Le texte qui suit donne la structure, agrémentée de quelques citations et graphiques importants, d'une conférence que j'ai donnée le 17 octobre 2006 à l'Institut Turgot sur le thème "Le colloque singulier pris au piège de l'organisation de la sécurité sociale obligatoire maladie" (en abrégé ... de l'"OSSO maladie").


Introduction.

A. Il y a 60 ans (1946)

Il y avait le vote des lois instituant une organisation de sécurité sociale obligatoire (OSSO) pour les seuls employés du secteur de l'industrie et du commerce.
Les lois apportaient quelques modifications essentielles aux ordonnances de 1945 prises par un gouvernement provisoire dans un état de non droit. Par exemple, le titre 1 - de l'Ordonnance n° 45/2454 du 19 octobre 1945- dénommé Champ d'application est essentiel, avait institué l'obligation d'OSSO esclavagisante ou asservissante (selon les goûts: esclave ou serf).
La loi du 22 mai 1946 avait prévu l'assujettissement obligatoire de l'ensemble des travailleurs aux cotisations. Devant la réaction des travailleurs indépendants, cette loi ne fut appliquée qu'aux employés de l'industrie et du commerce.

Il est à souligner de même que le Chapitre III du titre IV intitulé "Contentieux judiciaire" verra ses quatre articles 106, 107, 108 et 109 abrogés par la loi du 24 octobre 1946, loi votée par un parlement enfin élu, dans une France avec un état enfin constitutionnalisé par le texte de la "IVè République" qui venait d'être agréé par referendum.

L'état de droit désormais voté, la législation instituait le "régime général" de l'OSSO par opposition à la MSA (mutualité sociale agricole créée en 1900), aux régimes spéciaux existants (par exemple fonctionnaires) et, a fortiori, aux régimes obligatoires qui seront créés par la suite (médecins par exemple, en matière de vieillesse puis de maladie).

Les constructeurs de l'OSSO y voyaient un moyen de garantir le plein emploi (aucune assurance chômage n'était d'ailleurs créée) et de favoriser le développement.

L'OSSO, ce n'est pas de l'"assurance santé" comme on le croît aujourd'hui de façon erronée, ce sont des RIRES médicaux en relation avec des accidents du travail, des maladie, la vieillesse et des dépenses de famille.

Pour qu'elle fût de l'assurance, il eût fallu, primo, que seuls des risques fussent en question, ce qui n'est pas le cas, secundo qu'elle prît en considération les risques de chacun, ce qui fut exclu par les constructeurs car c'eut été "entré dans l'intimité" de chacun, et tertio qu'elle ne mélangeât pas des risques différents, ce qui n'est pas le cas.
Depuis 1930, et à condition que leur revenu fût inférieur à un certain montant (plafond de revenu), les employés du secteur avaient reçu l'obligation d'assurances sociales (souscriptions obligatoires d'assurance maladie et d'assurance vieillesse). L'"assurance sociale maladie" les remboursait de leurs RIRES médicaux, en particulier, de leurs dépenses en honoraires médicaux.
Si leur revenu était supérieur au plafond, ils n'avaient pas l'obligation de souscrire de telles assurances.

Jusqu'au XXème siècle, nul n'avait jamais songé à censurer les relations des médecins et des patients, elles étaient "intuitu personae" si on peut dire. Ainsi Bastiat (1850), pour illustrer un développement sur l'échange n'hésite pas à écrire :

"Essayerai-je de peindre l'état de misère, de dénuement et d'ignorance où, sans la faculté d'échange, l'espèce humaine aurait croupi éternellement, si même elle n'eût disparu du globe ? Considérez un médecin, par exemple.
Pendant plusieurs années, il a appliqué son temps et ses facultés à l'étude des maladies et des remèdes.
Il a visité des malades, il a donné des conseils, en un mot, il a rendu des services.
Au lieu de recevoir de ses clients, en compensation, des services directs, ce qui eût constitué le simple troc, il en a reçu une marchandise intermédiaire, des métaux avec lesquels il s'est procuré les satisfactions qui étaient en définitive l'objet qu'il avait en vue.
Ce ne sont pas les malades qui lui ont fourni le pain, le vin, le mobilier, mais ils lui en ont fourni la valeur. Ils n'ont pu céder des écus que parce qu'eux-mêmes avaient rendu des services.
Il y a donc balance de services quant à eux, il y a aussi balance pour le médecin; et, s'il était possible de suivre par la pensée cette circulation jusqu'au bout, on verrait que l'Échange par l'intervention de la monnaie se résout en une multitude de trocs simples. "

C'était le temps de ce que certains médecins dénommaient le "colloque singulier".
Depuis toujours, la relation patient-médecin tenait d'ailleurs dans le "colloque singulier", à savoir
* un échange de services spécifiques ou extraordinaires entre le médecin et le patient, relation non critiquée en tant que telle par qui ce soit,
* une liberté de choix du médecin par le patient,
* une liberté d'ordonnance et de soins du médecin prescripteur,
* une liberté d'honoraires demandés par le médecin au patient.

Le colloque singulier, en tant que dialogue très spécifique était un élément fondamental de la sécurité sociale spontanée libre (en abrégé 3SL)

Autre élément fondamental de la 3SL,  l'assurance santé qui procède du risque santé.
Le risque santé de l'être humain, c'est :
* une attente formée avec incertitude de réduction de revenus et des dépenses extraordinaires pour recouvrer la santé ;
* une attente formée avec incertitude de la survenance d'un événement/cause ou "facteur de risque", dénommé "maladie" (pathologie).

Le contrat d'assurance mutuelle santé entre l'assureur et le patient, assuré potentiel, peut être :
* contrat "individuel" (d'abonnement, d'épargne, etc.) ou contrat "groupe"
* La prime pure d'assurance santé (considération technique)
* Le prix du contrat acheté par le patient (le marché des services et la "prime commerciale").


De facto, bien qu'elle ne fasse pas d'assurance, l'OSSO a pris la place d'assureurs (il y eut parallèlement nationalisation de 34 firmes d'assurances et expropriation quant aux branches maladie et AT).

Pour autant, l'OSSO n'est pas un monopole d'assurance. 
Elle a reçu le privilège réglementaire d'obliger les gens qu'elle immatricule, qu'elle affilie à son régime et qu'elle assujettit à ses cotisations, à savoir :
* la cotisation OSSO couvre accident du travail, santé et vieillesse, sans distinction ; elle est proportionnelle au revenu jusqu'à un revenu maximum fixé arbitrairement, le "plafond") ;
en 1947, cotisations salariale et patronale étaient égales à 23,6% du salaire complet (29/123ème) et plafonnées (un plafond de FF2240 soit de l'ordre de FF138 880 en 1996).
* 80% des honoraires sont remboursés.

Remarque : il n'y a pas alors d'OSSO obligatoire pour les médecins.

Comment en était-on arrivé là ? Pourquoi en était-on arrivé là ?

C'est ce que je dirai dans un premier temps.
 

B. Aujourd'hui, en 2006, 60 ans plus tard.

Tous les gens – ou presque - vivant en France sont immatriculés, affiliés et assujettis. Précisément, ils sont immatriculés à l'OSSO.

La France connaît un chômage de l'ordre de 9 % (et il y a eu les créations, dans la décennie 1960, d'un régime d'assurance chômage obligatoire géré par l'Unedic/Assedic et l'ANPE).
L'OSSO n'a donc pas préservé le plein emploi.
Comment, dans ces conditions, peut-on dire qu'elle aurait favorisé le développement ?

La relation patient-médecin n'est plus de l'ordre du "colloque singulier" pour quiconque espère être remboursé.
Depuis la dernière réforme en date, celle de 2004, en particulier :
- la liberté de choix du patient réduite (un seul généraliste traitant puis seulement spécialiste) ;
- pas de liberté d'honoraires du "médecin conventionné" malgré leurs baisses relatives depuis le début de la décennie 1970 (cf. graphique ci-dessous) :



(Source : Laurent CAUSSAT, Annie FENINA, Yves GEFFROY (2003), Les comptes de la santé de 1960 à 2001, n° 54 – juin 2003 )

On remarquera en passant que les chiffres commencent en 1960 et que depuis la première moitié de la décennie 1970 tous les prix du secteur médical relatifs aux prix du PIB ont diminué sauf celui des hôpitaux !

- pas de liberté d'ordonnance et de soins (justification à donner à l'OSSO maladie" si…) ; le secret médical n'existe plus véritablement...

- liberté d'honoraire du "médecin non conventionné".

Pour ce qui est de leur santé, les gens vivant en France sont affiliés à un régime d'"OSSO maladie" - et non plus à un régime d'OSSO –
L'"OSSO maladie" n'est pas de l'"assurance santé" comme beaucoup le croît de façon erronée ou veulent le faire croire, ce sont des RIRES médicaux en relation avec les maladies.

Tout le monde n'est pas assujetti à des cotisations. La couverture maladie universel (CMU) instituée récemment permet à des gens de se faire soigner "gratuitement", sans avoir versé au préalable des cotisations.
Les autres n'ont plus une "cotisation santé" à verser, mais plusieurs.
Chaque régime d'"OSSO maladie" est à lui tout seul un monopole réglementaire qui, en complicité avec l'Etat, oblige les assujettis à payer l'ensemble
* cotisations d'"OSSO maladie" (parts pat. + sal.) + CSG + CRDS + CSG déductible : soit 21,4 % des salaires, il n'y a plus de "salaire plafond".
* X % d'honoraires sont remboursés (tarif d'autorité si…) (cf. graphique ci-dessous) :



On remarquera que les chiffres disponibles commencent seulement en 1960.

Les médecins se sont vu dotés d'un régime d'"OSSO maladie" obligatoire.

Mais le régime le plus important en masse monétaire en jeu est le "régime général" de l'OSSO maladie.

Pourquoi en est-on arrivé là ? Comment en est-on arrivé là ?

C'est ce que je dirai dans un second temps étant entendu que la consommation de soins et biens médicaux a été celle qui suit de 1960 à 2002 : 


On remarquera là encore qu'il n'y a pas de chiffres donnés avant 1960 !
(cf. ce texte audio-video).


1. Comment en était-on arrivé à la création de l'"OSSO" .

1.A. Idéologie ou rhétorique politiques.

- C'est l'idéologie des pauvres/exclus, des échecs du marché, des abus du capitalisme, de l'injustice du droit ;

- c'est le mensonge ou l'ignorance entretenue (assurance trop chère, obligation) ;
* L'irresponsabilité de l'être humain et l'obligation d'assurance maladie ;
* La discrimination légale des travailleurs de l'industrie et du commerce et les assurances sociales dans la décennie 1930 ;
* Des pauvres et autres exclus de l'assurance maladie ;
* Les critiques théoriques du colloque singulier (cf. critiques de Parsons sur la fonction sociale du médecin ; Professionalization and Socialization ; Professional Power and Autonomy ; Marxist and Feminist Approaches ; Economic Approaches).

- Assurances sociales de 1928-30 pour les employés de l'industrie et du commerce (plafond de revenus et inflation) ;

- Sécurité sociale (vieillesse) et USA (1935) ;

- Sécurité sociale et URSS, Uruguay au début du XXè siècle.


1.B. Le coup d'état de l'organisation de la Sécurité sociale obligatoire (OSSO).

Un premier fait :
l'institutionnalisation de l'irresponsabilité et la "gestion paritaire".
L'OSSO est un marché politique : grâce à l'OSSO, les hommes des syndicats dits "représentatifs" acquiert un pouvoir comparable à celui des hommes de l'Etat, l'OSSO est indépendante de celui-ci.
Ce point sera souligné par Buchanan en 1965 indirectement car son étude porte sur le NHS anglais).

C'est aussi le "déplacement de la responsabilité" provoqué par la nouvelle obligation infligée aux employés de l'industrie et du commerce, une obligation de verser une cotisation d'un montant ignoré au monopole règlementaire.
Le risque maladie n'importe pas dans le montant de la cotisation.
C'est encore l'intervention d'un intrus irresponsable. A charge pour celui-ci, en cas de réalisation de certains événements, de fournir les RIRES médicaux aux assujettis aux cotisations.

b) Un deuxième fait:
l'instauration de l'ignorance entretenue, les cotisations prétendument "employeur" et "employé" et l'absence de comptes à rendre, les deux France sont désormais en place, celle des comptes et celle des "a comptes".
* D'un côté, le législateur dispose que l'OSSO respectera le colloque singulier,
* de l'autre, qu'elle remboursera des RIRES médicaux en cas de réalisation du risque santé, étant donnée une cotisation globale de sécurité sociale (AT, maladie, vieillesse non distingués et allocation familiale), proportionnelle au revenu du travail.

c) Un troisième fait (en passant) :
étatisation de 34 firmes d'assurance et expropriation d'activités de branche accidents du travail et maladie… 

d) Rhétorique ou idéologie :
* 1945 n'est pas 1946 (régime général, régimes spéciaux, régime agricole – MSA -, mais pas de régime des "non non", des indépendants…).
En effet,
* Ordonnances d'octobre 1945 sur l'OSSO.
mais
* 21-10-1945 :
Elections législatives : PCF = 26%; MRP = 24 %; SFIO = 23%
Référendum : "Voulez-vous que l'Assemblée élue ce jour soit une Assemblée constituante ?" : 96% de oui.

* De Gaulle démissionne en janvier 1946.

* 5-5-1946 : Référendum : proposition de constitution, soutenue par PCF et SFIO, rejetée par 53 % de non.
* Lois de mai 1946 sur l'OSSO refusées

* 2-6-1946 : Elections législatives constituantes : MRP en tête. Les trois partis ont plus de 75 %.

* 13-octobre-1946 : Référendum : Proposition de constitution approuvée par 53 % de oui.

Puis nouvelles lois sur l'OSSO.


2. Pourquoi en était-on arrivé à la création de l'"OSSO".

- guerre et destruction ;

- plan du "Conseil National de la Résistance" et parti communiste majoritaire.

- Remarque importante : pas d'OSSO obligatoire des médecins – profession libérale à ordre - (ils refusent en 1946)


3. Pourquoi en est-on arrivé à la présente situation de l"OSSO MALADIE".

Remarque préliminaire :
Il a la création de l'"OSSO retraite", régime de retraite des médecins en 1948, puis la création de l'"OSSO maladie" obligatoire des médecins dans la décennie 1960 ;
et il y aura l'instauration de la "compensation entre régimes" et celle de la "surcompensation".

La loi du 22 mai 1946 prévoyait l'assujettissement obligatoire de l'ensemble des travailleurs aux cotisations d'assurances sociales. Devant la vive réaction des travailleurs indépendants, en raison de controverses, voire de "batailles", le législateur dutrevenir sur l'ambition de généraliser et d'uniformiser par la force, et accepter la pérennité des autres "Régimes" existants (Régime agricole ou autres "Régimes spéciaux").

Cela ne l'empêchera pas d'étendre progressivement le champ de la loi à des catégories de population encore libres, en créant de nouveaux "Régimes spéciaux".
Ce sera, par exemple, en matière de vieillesse (comme si elles n'étaient pas soumises à un "risque social"), les trois "régimes autonomes" pour les professions indépendantes (des artisans, des commerçants, des professions libérales) ou le "régime des exploitants agricoles".
Le régime de retraite des médecins est créé en 1948 (régime de la CARMF).

Après de longues études la commission dépose ses conclusions qui aboutissent à la promulgation de la loi du 17 janvier 1948 instituant un régime obligatoire d'allocation de vieillesse particulier aux travailleurs indépendants.
Ainsi furent organisées 4 caisses nationales autonomes :
- professions artisanales
- professions industrielles et commerciales
- professions agricoles
- professions libérales.
Par décret du 19.7.1948 (au J.O. du 24.7.1948), la Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse des professions Libérales (C.N.V.P.L) est créée. Les professions libérales se groupèrent en sections professionnelles, aujourd'hui au nombre de 13 (le Barreau parvint à s’y soustraire).

* Professions organisées en Ordre.
- médecins ;
- chirurgiens dentistes ;
- sage femmes ;
- pharmaciens ;
- architectes ;
- experts comptables ;
- vétérinaires.

* Autres professions.
- auxiliaires médicaux ;
- notaires ;
- officiers ministériels ;
- artistes ;
- agents généraux d' assurances ;
- géomètres.

Pour le législateur, la raison d'être du régime d'assurance vieillesse des non-salariés est la constitution pour chacun des assujettis d'un minimum de retraite qui constitue le Régime de Base.


3.A. L'apparition de la "dérive des RIRES".
Dès 1952, la Cour des Comptes constata les premiers symptômes du virus - prévus et décrits cent ans auparavant par les économistes dignes de ce nom tel Frédéric Bastiat.

Dans son premier rapport public sur l'OSSO, en 1952, la Cour des comptes portait l’appréciation suivante sur l’organisation comptable:

“D’une manière générale, on relève de regrettables divergences et de sérieuses lacunes dans les méthodes selon lesquelles les responsables des différents régimes de sécurité sociale rendent compte de leur gestion.
Il est dès lors extrêmement difficile de parvenir à une connaissance rapide et suffisamment exacte aussi bien des résultats actuels que de l’état de la trésorerie dans chacun des régimes.

Le manque de clarté, qui sous des formes variables, affecte la présentation de la situation financière provient d’une part du caractère même des documents actuellement existants, parfois de l’absence de tout document publié, d’autre part du défaut de centralisation, sur le plan national, des opérations comptables retraçant une gestion fragmentée entre un grand nombre d’organismes autonomes…

La vue ainsi rassemblée sur la gestion de la sécurité sociale demeure fragmentaire, s’attachant principalement à rendre compte de chaque risque considéré isolément sans rassembler les opérations des différentes branches pour dégager un résultat global du régime envisagé dans son ensemble…

Un effort de clarification s’impose pour apporter au législateur les éléments d’appréciation qui lui font défaut aujourd’hui et lui permettraient de mesurer, le cas échéant, les répercussions de mesures nouvelles susceptibles d’aggraver une conjoncture devenue alarmante.”

Cette "conjoncture alarmante", on l'a dénommée "dérive des dépenses de santé", je la dénommerai "dérive des RIRES médicaux".

Remarquons en passant qu'en 1952, au lendemain de son expérience gouvernementale, Antoine Pinay avait déclaré à Saint-Etienne qu'étant données les grandes difficultés de la France, il avait préparé les textes d'une réforme de la Sécurité sociale en même temps qu'une réforme administrative et une réforme fiscale, mais que le gouvernement de Laniel, son successeur, ne les a pas repris (cf. Sapiens, 1953, p. 145).

Pour sa part, si l'on en croit toujours Sapiens , Pierre Mendès-France a écrit à la même époque dans La Nef :

"il y a des réformes possibles, mais elles supposent des réformes profondes, car elles exigent que soient mises en cause des structures, institutions ou législations qui se trouvent à l'origine des principales charges publiques : Sécurité sociale, dommages de guerre, entreprises nationalisées" (Sapiens, op. cit., p.73).

3.B. Le choix politique.

Il reste que, face à l'augmentation — continue depuis l'origine —des "dépenses-maladie", le ministre des Affaires sociales de l'époque, M. Gazier, en 1957, prépare un projet pour soi-disant les "maîtriser": projet que, face à des protestations violentes, il est obligé d'abandonner au profit de dispositions ponctuelles (cf. Doublet, p. 51).

Et à cause de la prétention des politiques de corriger la dérive observée des RIRES médicaux par la réforme et non pas par l'innovation, la dérive va amplifier.

Une telle démarche tient de l'idéologie et de la rhétorique socialo-communiste, non de la réalité et de la connaissance.


4. Comment en est-on arrivé à la présente situation de l"OSSO MALADIE" ou La médecine dans la seringue.

Il y a donc cinquante ans : réforme Mollet-Gazier-Maroselli qui ne sera pas appliquée.


4.A. L'OSSO maladie et l'apparition de la "double dérive".

a) La mise en ordre de l'OSSO par le décret de 1960.
Un décret du 12 mai 1960 prend le relais, il vise à clarifier les relations entre les assurés sociaux, les Organismes du "Régime Général" et les "professions de santé".
Il règlemente en particulier l'application des tarifs de soins et le conventionnement des praticiens. Mais il n'aura qu'un temps -

b) Un premier "piège à médecins" : l'avantage social vieillesse des médecins conventionnés – les honoraires différés - en 1961.
C'est la création du Régime "Avantage Social Vieillesse" (ASV) à adhésion facultative, financé aux 2/3 par les Caisses Maladies.
L'« Avantage Social Vieillesse » est proposé par les tutelles pour permettre aux caisses d'équilibrer leur compte en payant aux médecins des «honoraires différés » qu'ils n'auraient pas demandés pendant toute leur carrière.
On dira que, par là, les médecins conventionnés s'engageaient à ne pas demander des honoraires au « juste prix ».

Le caractère facultatif nécessite la constitution d'importantes réserves.
En 1970, il y avait des réserves, l'équivalent de 24 ans. Le montant des cotisations fut alors baissé et le montant des retraites augmenté.

En passant, en 1965 : adoption par référendum de l'augmentation de 80% des cotisations, allocations de retraite et d'invalidité.

c) Création de l'URSSAF pour remettre de l'ordre dans le recouvrement des cotisations.

d) Création du CESSS qui deviendra "national" dans la décennie 1970 pour former des dirigeants.

e) Remarque.
Soit dit en passant, j'ai découvert dans : “COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES COMPTE RENDU N° 57 (Application de l’article 46 du Règlement) Jeudi 18 septembre 2003, Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, président, le propos extraordinaire suivant :

"M. François Logerot, premier président de la Cour des comptes, a précisé sur ce point [du financement] que la seule existence d’un financement public ne suffit pas à déterminer la compétence de la Cour [des comptes].

En effet, si une loi de 1950 [moi, Georges Lane, souligne en passant qu’entre 1945 et 1950, il n’y a donc rien eu] établit la compétence de la Cour en matière de contrôle des organismes de sécurité sociale, les fonds versés par ceux-ci ont le caractère de deniers privés réglementés et non de deniers publics.

En conséquence, en tant qu’économiste, j’implore Mesdames et Messieurs les juristes de m’expliquer à la lumière du droit de l’Union Européenne en émergence - ces expressions de “deniers privés réglementés” et de “deniers publics” dont je n’avais pas entendu parler jusqu’à ce jour et - par qui les fonds que versent les organismes de sécurité sociale sont contrôlés ? Si ce n’est pas la Cour des Comptes, "c’est donc sa sœur", diront certains, mais je leur répondrai qu’elle n’en a pas, qui alors ?


4.B. L'individualisation de l'OSSO maladie en 1967 et l'apparition de la deuxième "dérive", celle du montant des "cotisations obligatoires".

a) Remarque préliminaire sur le marché du travail.
L'assurance chômage institué en 1958 devient obligatoire : il y a donc une cotisation UNEDIC obligatoire.
Et il y a création de l'ANPE.

b) Déplafonnement des cotisations et augmentation de celles-ci par la réforme de 1967.
(cf. ce texte audio-video.)


c) La loi de 1970 et le régime des "non non" en matière d'"assurance-maladie":
la CANAM et le régime d'assurance-maladie des professions indépendantes. 

d) Rien n'y fait - comme il fallait s'y attendre -
La "dérive des RIRES" continue à cause de la prétention des politiques de continuer à corriger la dérive observée des RIRES médicaux par la réforme, malgré des résultats opposés, plutôt que par la liberté et l'innovation.(cf. graphiques ci-dessus, attention aux chiffres…)

Quid de l'analyse économique de la question qui amenait à s'y attendre ?
* Friedrich Hayek (1959) puis (1976) dans Constitution de la liberté, chap. 19, §7 "assurance maladie et médecine libre" ;
* James Buchanan (1965) à propos du "National Health Service" en Angleterre, "The Inconstencies of the National Health Service" ;
et non pas
* Kenneth Arrow (1963) "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" ;
* L'émergence de l'"économie de la santé"
* Pour ne pas parler de Stiglitz, futur prix Nobel 2001 avec Akerlof et Spence.


4.C. 1971 : la première "convention médicale nationale" et les tarifs des honoraires médicaux.

Le dialogue social et la priorité sur le dialogue médical qui lui est donnée. La convention médicale nationale est un vrai piège.  Elle a été signée le 28 octobre 1971 entre :
- la "Confédération des syndicats médicaux français" (CSMF) et
- les caisses nationales compétentes des Régimes intéressés ("Régime Général", Régime agricole, Régime des non-salariés non agricoles).

Au préalable, le gouvernement s'était engagé solennellement à garantir l'avenir de l'exercice de la médecine libérale et, en particulier, le paiement à l'acte.
Une loi du 3 juillet 1971 avait fixé le cadre juridique où y sera incluse la "convention médicale" nationale.

Les tarifs des honoraires médicaux des médecins conventionnés.
La convention fixe les tarifs que les praticiens conventionnés ont le droit de pratiquer pour que les patients connaissent un remboursement digne de ce nom, mais aussi l'organisation des soins, la formation continue, et même la surveillance de la conduite des médecins.
Autrement dit, tout se passe comme si certains médecins acceptaient le principe d'un contrôle de leur activité.

Que devient l'ASV des médecins ?
En1972, l'adhésion obligatoire à l'ASV pour les médecins conventionnés est adoptée par référendum à 80% des votants, ce qui permet de réduire le montant de la cotisation et de doubler celui de l'allocation, les Caisses d'assurances maladies continuant à payer les 2/3 de la cotisation.
Les caisses de Sécurité sociale s'engagent à payer une partie des cotisations-maladie et -vieillesse des médecins qui choisissent d'être conventionnés.
De fait, comme l'a stigmatisé en quelques lignes François Guillaumat, le financement public était un piège pour les professions libérales et les médecins ont échangé leur situation libérale ... contre un plat de lentilles.

- 1974 : le régime de base est soumis à la compensation nationale.
L'ASV sera financée entièrement par les pouvoirs publics jusqu'en 1978. Le financement sera progressivement réduit et disparaîtra totalement en 1984 et sera alors totalement à la charge de la CARMF.

- 1977 : mise en vigueur d'un barème de dispense de cotisation basé sur les seuls revenus professionnels (auparavant l'ensemble des ressources était pris en compte y compris celles du conjoint).

- 1978 : le montant de la retraire de base, jusque là plafonné à celui de l'allocation au vieux travailleurs salariés (AVTS) est majoré pour les professionnels libéraux ( donc pour les médecins) ayant cotisé plus de 15 ans.

- 1979 : la retraire du régime Complémentaire peut-être prise à 60 ans avec un coefficient de minoration.


4.D. De la "double dérive" à la "quadruple dérive".

Dans la décennie 1970, la Cour des comptes s'interroge sur la non application de la réforme de 1967 par les diverses branches de l'OSSO.

Les conventions médicales nationales se succèdent.

La CESSS devient Centre national d'études supérieures de sécurité sociale (CNESSS).

La Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) est créée (pour y voir un petit peu et faire des prévisions).

Le gouvernement Barre et les "deux secteurs" en 1980.
La convention médicale nationale de 1981 introduit deux réformes :
* l'idée d'une "enveloppe globale" et
* le "secteur II des honoraires libres".

Font partie du "secteur II des honoraires libres" les médecins qui font payer le prix qu'ils veulent, mais dont les patients sont remboursés sur la base du tarif de la Sécurité sociale.
Mais, la convention supprime le droit à dépassement permanent octroyé dans le passé à certains praticiens en raison de leur notoriété, de leurs titres ou de leurs travaux particuliers.

Les "folies de 1981 et après" en matière d'OSSO maladie.
Les réformes, à l'initiative d'un marché politique qui refuse de reconnaître la cause de la diffusion du virus, se suivent, c'est :

- 1987 : c'est le 17è "plan de santé" ! C'est explicitement le "plan de rationalisation des dépenses d'assurance maladie" (Philippe Seguin, ministre des affaires sociales, aidés de Michèle Barzach) par exclusion de prestations jusqu'alors remboursées, voilà la "troisième dérive" ignorée !

- Le gouvernement Rocard et la création de la CSG, voilà la "quatrième dérive".

Rien n'y fait - comme il fallait s'y attendre - : mais ce n'est plus la simple dérive des RIRES, c'est désormais la quadruple dérive permanente des augmentations de montants de RIRES médicaux et de cotisations d'OSSO maladie, des réductions du nombre de types de RIRES et du nombre des cotisations (attention aux chiffres…).

Soulignons en passant que les symptômes chiffrés sont de moins en moins mal connus depuis que l'URSSAF, depuis que le CNESSS, depuis que l'ACOSS, depuis que la Cour des comptes, depuis que la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), … donnent des chiffres de moins en moins non fiables ! (mais pas de comptabilité en droits constatés).

A titre d'information, on peut mettre en parallèle les impôts versés à l'Etat et les cotisations obligatoires versées à l'OSSO sur la période 1980-2003.


C'est édifiant.

Dans le monde d'ignorance entretenue par le marché politique où l'être humain immatriculé, affilié et assujetti vit, la route de la fixation des prix sur le marché de la santé et du rationnement des échanges sur le marché n'a plus de halte à attendre.


4.E. Le patient assujetti, au seuil de l'étable et le piège tendu au colloque singulier se referme.

a) Les ordonnances Chirac-Juppé-Barrot-Gaymard de 1995-96.
* tentative d'étatisation de l'"OSSO maladie" ;
* CSG, CRDS et dérive des cotisations en montant et en nombre;
* objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ;
* création d'organismes/instances du type CADES (caisse d'amortissement de la dette sociale) ou d'un autre type.


b) Loi de financement de la sécurité sociale et Cour des comptes .
Depuis la réforme concoctée par le gouvernement Juppé (1996), les affaires courantes en matière d'OSSO passe par le vote de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour l'année suivante et son exécution.

Quarante trois ans après son rapport de 1952, dans le Rapport de la CC en relation avec la loi de financement de la sécurité sociale 1995, on peut lire :

“Ce n’est pas seulement pour satisfaire à la lettre des dispositions de l’article 13 de la loi du 25 juillet 1994 que la Cour place en tête de son premier rapport annuel sur la sécurité sociale des observations critiques sur les systèmes, procédures et pratiques comptables en vigueur dans les différents régimes. […]

Dans la suite des nombreuses observations qu’elle a formulées depuis 1952, la Cour se livre, dans le présent chapitre, à une analyse critique qui fait ressortir :
1 - l’hétérogénéité des règles et des pratiques, […]
 2 - la signification et la fiabilité insuffisantes de certains documents ou informations produits […]
3 - la portée réduite des informations de synthèse […]”

Etonnant non ? Rien n'a donc changé !

c) Et voici Jospin-Aubry puis -Guigou.
Je passe.

d) Rien n'y fait :
La quadruple dérive continue (attention aux chiffres…) comme en atteste la situation comptable du régime général de l'OSSO ci-dessous.


e) Et de même des "réformes" de 2004-2005.
La réforme Douste-Blazy de 2004 a trois grands aspects.

i) Une modification d'accès aux soins, de fait une réduction de la liberté de choix des patients :
- le "parcours de soins" est articulé autour d'un "médecin traitant" avec
- un semblant d'incitation financière du patient (meilleur remboursement en cas de respect du parcours) et du médecin (capitation par patient) mais également
- un semblant de coercition en cas de non respect du parcours ( moindre remboursement et possibilité d'augmentation des honoraires médicaux )
- contribution d'un Euro/Consultation ;
- création d'un dossier médical du patient ;
- les médicaments génériques sont fortement encouragés avec incitation financières pour les médecins prescripteurs.

ii) Augmentation des cotisations:
- augmentation du taux de la CSG ;
- transfert d'un budget de l'Etat (une partie de la taxe sur les tabacs) ;
- augmentation de la contribution des entreprises (C3S) ;
- rééchelonnement de la dette sociale (plus de 100 Milliards d'Euros) par la CADES en étalant le remboursement de la dette jusqu'en 2024... )

iii) Une réforme du système institutionnel:
- création d'une Haute Autorité de la Santé (qui remplace l'ANAES) ;
- création de l'UNCAM (regroupement des caisses des régimes d'OSSO maladie)  ;
- création d'un "conseil exécutif de l'hôpital" - qui élabore les projets importants après consultation de la CME (Commission Médicale) - et du CTE (Conseil Technique)
- découpages en pôles hospitaliers et/ou regroupements des hôpitaux bénéficiant d'une certaine autonomie .
Le plan « HOPITAL 2007 » - « new deal de l'hospitalisation » pour certains - avec relance de l'investissement hospitalier, la mise en place de la tarification à l'activité (en abrégé T2A ) et l'instauration d'une nouvelle gouvernance (cf. Nicolas Tanti-Hardouin,2005)

La réforme est symbolique et symptomatique de la stratégie française de maintien du monopole, de le gestion centralisée et du contrôle des prix. Plus qu'à la macro-régulation , le Gouvernement recourt à l'organisation du rationnement comme si on était en période de guerre ! 
On peut être frappé par son caractère incomplet , aucun processus de régulation et d'ajustement en cas de dépassement des objectifs n'est prévu.

Et il y a eu l'arrêté du 3 février 2005 portant approbation de la "nième" convention médicale nationale par le marché politique où
* le patient est mis dans un parcours ;
* un "supplément d'instances" est créé.


4.F. Rhétorique ou idéologie : le marché politique entretient l'ignorance qu'il inflige aux patients et médecins.

a) L'"OSSO maladie" soignerait ;
« Grâce à la Sécu, tout le monde est soigné ! », affirment désormais certains.
Comme si nos voisins allemands ou britanniques laissaient mourir aux portes de leurs hôpitaux leurs citoyens indigents ou peu fortunés…
L’« exception française » bénéficie de l’ignorance des principaux intéressés : si tous les assurés sociaux, appelés à financer le système, avaient conscience de l’effort qu’ils consentent à cette fin et de la part de leurs revenus qu’absorbent les caisses de Sécurité sociale, sans doute se montreraient-ils plus regardants sur sa gestion.
Et sans doute aussi trouverait-on moins de Français pour affirmer qu’en France, « on est soigné gratuitement »…

b) Le progrès médical ou l'innovation coûterait cher ;
Où en serait le monde occidentale si tel avait été le cas ?

c) Si l'OSSO maladie n'existait pas, il n'y aurait pas de médecins libéraux ;
"Grâce à la Sécu, il y a des médecins libéraux !" affirment d'autres - n'est-ce pas Monsieur Spaeth -, inversant la logique de la réduction de la connaissance que constitue la science médicale ;
- thérapeutes et patients abuseraient ;
ce serait le "nomadisme médical" en France et le "tourisme médical" dans l'Union européenne !

d) Les pauvres du "monde entier" exclus des soins en France ; c'est la CMUC

e) Tout le monde n'a pas une assurance santé complémentaire en France parce qu'il ne peut verser la prime commerciale.
On peut lire ainsi :

"A la fin des années 1990, une partie de la population connaissait, malgré la généralisation progressive de l’assurance maladie, des problèmes d’accès aux soins pour des raisons financières. … en 1999, on évaluait à 14 % la proportion d’assurés sociaux dépourvus de protection complémentaire.