I. LE PROJET [de couverture maladie universelle]

1. Socialisme et services de soins médicaux.

Sous prétexte qu'à leurs yeux, les soins médicaux ne seraient pas un bien comme un autre, les socialistes ont toujours voulu étatiser l'offre.
Il y sont parvenus, par exemple, en Angleterre en 1948 et on peut constater aujourd'hui ce qu'il est advenu de leur "système de santé" : personne ne le prendra pour exemple.


Jusqu'à présent, ils n'y étaient pas arrivés en France malgré tous les artifices qu'ils avaient conçus et avancés pour convaincre l'opinion publique.

Ils n'avaient obtenu que des succès d'estime... ou des résultats très indirects dans lesquels, rétrospectivement, on peut voir néanmoins les premiers fils de la toile où devrait tomber un jour l'offre de soins médicaux si on ne s'oppose d'une façon déterminée à la désinformation.

Parmi les succès, on citera :

- 1945 : la Sécurité sociale est instituée pour, entre autres, rembourser les travailleurs salariés des entreprises de l'industrie et du commerce (et leur famille), assujettis aux cotisations, des frais que leur occasionnent les soins de la maladie ou leur mauvais état de santé.

- 1971 : la Caisse Nationale Assurance Maladie des travailleurs salariés (C.N.A.M.T.S.), nouvellement créée par la réforme de 1967-68, est autorisée par l'Etat à passer une Convention nationale avec les syndicats de médecins qu'il juge représentatifs afin de réguler la croissance des dépenses de santé ;
celle-ci est considérée trop forte depuis 1950, il y a "dérive continue".

Mais la CNAMTS ne met pas la main sur le "système de soins" et la Convention va devenir la première d'une longue série.

- 1996 : le "Gouvernement Juppé" veut s'emparer à la fois du "système de soins" et de la CNAMTS.
A sa décharge, il faut reconnaître que, depuis pas mal d'années, les gouvernements précédents avaient préparé le terrain, en particulier, en rendant, d'une part, les professions de santé (elles produiraient trop !) et certains consommateurs (par exemple, les personnes, passé un certain âge, consommeraient trop de médicaments !) responsables de la "dérive" des dépenses de santé et, d'autre part, la CNAMTS responsable de son inefficacité dans sa "mission de service public".
Mais il est remercié en juin 1997 par les urnes avant d'y avoir réussi complètement.

- 1999 : le "Gouvernement Jospin" sort de sa boîte à malices le "projet de loi sur la couverture médicale universelle".
Il reprend, en apparence, le projet laissé dans les cartons par le gouvernement Juppé.
En réalité, il tente d'avancer un pion de plus dans la direction de la socialisation du système de santé, celui qui doit tout faire basculer.


2. Une affimation originale.

Avec le projet de loi sur la couverture maladie universelle, il ne s'agit plus, en effet, pour les socialistes de tous poils de faire de nouvelles arabesques avec l'hypothèse que les soins médicaux ne sont pas un bien comme un autre, l'argument est éculé, ils en ont conscience.

Il l'est d'autant plus qu'ils en ont usé et abusé en l'appliquant indifféremment à ce qui reste de l'éducation de Jules Ferry, à la presse, à la télévision, au cinéma, aux biens culturels, à la culture, au patrimoine de l'humanité!

Ils préfèrent mettre en place un détonateur.
Celui-ci tient dans l'affirmation que 150 000 personnes ne peuvent pas être soignées car elles n'ont pas de Sécurité sociale maladie ou que 6 millions de personnes ne peuvent pas être soignées comme il faut car elles n'ont pas pu acheter d'assurance maladie complémentaire.

Une telle affirmation devrait faire sursauter toute personne de bonne foi et informée car la Sécurité sociale n'a pas pour mission de soigner, pas plus que l'assurance maladie complémentaire.

Et les premiers à bondir plus haut que les autres devraient être les médecins !
Car enfin, si une personne ne peut pas être soignée, de deux choses l'une : ou bien, elle ne trouve pas les médecins dont elle a besoin, ou bien les médecins refusent de la soigner.

Si elle ne trouve pas les médecins, c'est qu'ils sont en nombre insuffisant, il y a pénurie : quelles en sont les causes ?

Deux causes réglementaires viennent à l'esprit :
le "numerus clausus" imposé par l'Etat aux étudiants en médecine ou la fixation administrative des honoraires et des prix.

Ces régles à la fois excluent aveuglément des personnes de la profession de médecin et découragent d'autres qui parviendraient à sauter la barrière du numerus clausus.

Si les médecins refusent de la soigner, c'est qu'ils ne respectent pas leur serment, le serment d'Hippocrate.
Appelons alors un chat un chat et non pas un chien : l'affirmation devient une terrible accusation.

Elle suggère, d'une part, que des professionnels de santé refusent de fournir des soins sous prétexte qu'ils s'attendraient à ne pas percevoir d'honoraires et que, d'autre part, le nombre qui agit ainsi croit. Et l'Ordre des médecins ne réagit pas !

L'accusation fait même entrer dans l'inouï.
Molière, de son temps, fustigeait les médecins pour certains de leurs travers, mais jamais pour conditionner leurs soins à des honoraires. Il n'allait pas jusque là.

Dans leurs romans de propagande les plus extrémistes, Balzac ou Zola n'ont jamais eu l'idée d'écrire des diatribes contre des médecins qui soigneraient en fonction de leurs honoraires et, à l'extrême, auraient refusé de soigner.
Le médecin était reconnu pour son intégrité, son dévouement était un fait et il était étranger à la pensée de cette époque d'y porter atteinte.

Bref, ce que des siècles n'ont pas insufflé aux observateurs les plus critiques, ce que Molière, Balzac ou Zola n'ont pas tenté de faire croire, les rédacteurs d'un projet de loi d'un gouvernement en exercice en 1999 le sous-entendent (tout en laissant planer le doute qu'ils ne le sous-entendent pas), ils le chiffrent de façon détournée, le prennent pour point de départ irréfutable et décident d'y porter remède.
Fin avril, le Gouvernement demandera en effet aux députés de l'Assemblée Nationale de voter la loi instaurant la "couverture maladie universelle" pour venir en aide, d'un côté, aux 150 000 et, de l'autre, aux 6 millions.


Mais attention, le Gouvernement ne leur demande pas de débattre de la situation inouïe ou de ses causes.

Il veut seulement qu'ils lui donnent leur accord sur la dernière panacée qu'il a sortie de son chaos moral et qui, selon lui, devrait la faire disparaître : la couverture maladie universelle.


3. Calomnie et ignorance entretenue.

Ne soyons donc pas dupes de l'affirmation-accusation exprimées en chiffres. Recadrons la.

D'un côté, le projet attaque insidieusement les médecins, et d'abord leur honneur : ils soigneraient en fonction de leurs honoraires !

Cette calomnie des médecins n'a d'égal que l'ignorance ou la mauvaise foi des prétendus experts qui avancent en complément l'argument selon lequel les progrès techniques en médecine augmentent les coûts et les prix.

Alors qu'en toute matière, la science économique explique - et l'expérience quotidienne le prouve - que le progrès technique réduit coût et prix, à les en croire, en médecine, ce serait l'inverse.


De l'autre, le projet ne fait pas d'allusion à la réduction croissante des remboursements des soins (observables en moyenne ces dernières années) dont ont été victimes les assurés sociaux malgré la hausse des cotisations obligatoires qui leur a été infligée.

Pourtant, ce scénario de la réduction-augmentation décidée par les hommes de l'Etat a des conséquences directes observables :
- sur les employeurs qui ne peuvent pas supporter la hausse intempestive incessante des charges sociales et doivent licencier des employés pour que leur entreprise surnage ;
- sur les employés qui en plus d'être licenciés et désormais chômeurs : pour peu qu'ils ne retrouvent pas un travail dans les délais fixés aveuglément par l'assurance chômage obligatoire, ils n'ont plus droit à la Sécurité sociale maladie ;
- sur les personnes qui ont encore droit à la Sécurité sociale maladie : elles ne peuvent plus supporter le paiement nécessaire laissé à leur charge, soit directement parce qu'elles n'ont pas l'argent, soit indirectement parce qu'elles n'ont pas pu payer la prime d'une assurance complémentaire.

Ce scénario de la réduction-augmentation perpétuelle est inhérent au monopole obligatoire qu'est la sécurité sociale et ne disparaîtra qu'avec elle.


4. La volonté d'achever la socialo-communisation de France.

Soyons intransigeants sur l'inanité de la panacée proposée par les experts autoproclamés en faisant apparaître le "pot au... brrr... y", véritable pot aux roses du projet de loi.

Le projet dispose que les professions de santé ne devront pas pratiquer des dépassements d'honoraires.

Pour les soins dentaires, optiques ou prothétiques, il y aura des prix-plafonds à négocier.

Mis à part renforcer le rôle de l'Etat dans l'exercice de l'art de la médecine, que peut bien apporter cette disposition aux 150 000 et aux 6 millions ? Rien.

Au contraire, elle les défavorise un peu plus pour autant qu'elle ne fait aucun cas particulier de leur personne et approfondit ainsi le caractère anonyme, aveugle et sans coeur des aides qu'elles peuvent déjà recevoir par ailleurs.

Le projet comporte un article (n° 37) au terme duquel l'accès libre aux données informatisées hospitalières est désormais interdit.

Mis à part permettre à l'Etat de censurer ce qui ne lui plaît pas, qu'apporte cette disposition aux 150 000 et aux 6 millions ?

Rien sinon de compléter la socialisation de l'offre des soins en France par destruction de l'information.

Jusqu'alors, les personnes et les organismes privés pouvaient traiter sans autorisation ministérielle les données informatisées et anonymes produites par les établissements hospitaliers.

Ils pouvaient en déduire des classements de ces derniers et les communiquer au grand public pour qu'il ne reste pas non informé. On comprendra sans peine que, si la loi passe, ce ne sera plus possible !

Un autre article (n° 14) prétend donner à la bureaucratie des caisses maladies des professions indépendantes la possibilité de "saisir sans formalité" les sommes non versées par les assurés sociaux et considérées comme dues.

Mis à part renforcer l'arbitraire de l'Etat, qu'apporte cette disposition aux 150 000 et aux 6 millions ?

Rien sinon de conforter le socialisme de la santé en France dans son mépris du droit.

Elle étend aux organismes de Sécurité sociale le privilège des officiers publics et ministériels de pouvoir exécuter une saisie sur compte bancaire.

Elle ouvre la voie à ce que des prétendus créanciers se servent eux mêmes sur les comptes bancaires de débiteurs obligés qui n'auront rien demandé.

Bref, l'article tend à priver le "professionnel libéral" qu'est l'artisan, le commerçant, le médecin, l'infirmier, etc., des garanties élémentaires prévues par la loi et dont bénéficie tout autre débiteur.


5. Conclusion.

Le projet de couverture maladie universelle a un pot aux roses, c'est la volonté d'achever en catiminie la socialisation du système de santé.

C'est donc à terme la destruction programmée de ce qui reste de la médecine digne de ce nom en France et, plus généralement, de l'espoir d'une offre de produits et services de santé en amélioration

Il fait feu de tout bois pour y parvenir, comme l'attestent les dispositions relevées sans aucune relation nécessaire avec l'instauration d'une telle couverture maladie.

Il y a fort à parier qu'autant aujourd'hui, les 150 000 et les 6 millions sont en apparence au centre des préoccupations du législateur, autant demain, si la loi étaient votée, ils seraient les nouveaux boucs émissaires de la dérive des dépenses de santé.
Le projet est à refuser car il n'est qu'un leurre pour toute la société civile.


II. LE FONCTIONNEMENT DE LA C.M.U..

1. L'Etat reprend 120 millions à la Sécurité sociale2 octobre 2003.

Une disposition du projet de loi de Finances 2004 prévoit d'alléger de 117 millions d'euros la « facture » de la couverture maladie universelle pour l'Etat.
C'est l'aveugle qui fait un croche-pied au paralytique.
L'Etat, dont le déficit 2004 est affiché à 55,5 milliards d'euros, s'apprête à creuser un peu plus celui de la Sécurité sociale, qui s'élèverait, l'an prochain, à 11,1 milliards d'euros.

Une disposition glissée dans le projet de loi de Finances pour l'an prochain prévoit d'alléger de 117 millions d'euros la « facture » de la couverture maladie universelle (C.M.U.).

Une économie pour l'Etat mais une charge supplémentaire pour les régimes obligatoires d'assurance-maladie, qui n'était pas prévue dans le projet de financement de la Sécurité sociale pour 2004.


2° Mutuelles et C.P.A.M. au forfait.

De quoi s'agit-il ?

Les 4,3 millions de Français qui bénéficient de la C.M.U. ont le choix, pour la part « complémentaire » de leur couverture sociale, d'être couverts
- soit par la caisse primaire, laquelle assure de toute façon les remboursements de base,
- soit par une mutuelle.

Une petite minorité (600.000 personnes) ont opté pour un organisme complémentaire, tandis que 3,7 millions de bénéficiaires sont intégralement couverts par l'assurance-maladie.

Or, jusqu'ici, le fonds de financement de la couverture maladie universelle n'indemnisait pas de la même manière les mutuelles et les CP.A.M. des dépenses engagées.

Les premières sont remboursées sous forme d'un forfait annuel, actuellement de 283 euros par bénéficiaire de la C.M.U..
Une somme jugée insuffisante par les organismes complémentaires. Les secondes sont remboursées intégralement.

C'est cette disposition que modifie le projet de loi de Finances : en 2004, les CPAM seront indemnisées de la même manière que les mutuelles, sous forme de forfait.
Certes, celui-ci passera à 300 euros.

Mais, au passage, l'Etat allège de près de 120 millions d'euros ses dépenses au titre de la C.M.U..


III. LES EFFETS PERVERS PREVUS SE PRODUISENT.

Sandrine Blanchard nous apprend dans l'édition de Le Monde du 24.06.06 que " de nombreux médecins spécialistes refusent les bénéficiaires de la C.M.U.."


1° De quoi s’agit-il ?

Le Fonds de financement de la couverture-maladie universelle a rendu publique le 22 juin dernier une enquête où
41 % des médecins spécialistes et
39 % des dentistes
refusent de recevoir un patient bénéficiant de la CMU.

Même Emile Zola n’a pas eu une imagination maléfique assez féconde pour concevoir de telles situations dans ses nombreux livres.

Au contraire, chaque fois que nécessaire, grâce au colloque singulier entre le médecin et le patient, il a montré qu’il y avait toujours harmonie entre eux, qu’il y avait harmonie toujours renouvelée.

Et Sandrine Blanchard nous informe que “estimant ces comportements “inacceptables” et “contraires au code de déontologie médicale”, le ministre de la santé, Xavier Bertrand, a écrit au président du Conseil national de l’ordre des médecins (C.N.O.M.) afin qu’il “sanctionne de tels agissements” et “rappelle au corps médical la nécessité déontologique de refuser toute discrimination à l’égard des bénéficiaires de la C.M.U.”.

Cette phrase du ministre est extraordinaire : “… refuser toute discrimination à l’égard des bénéficiaires de la C.M.U.” !

VOILA L’OXYMORON PAR EXCELLENCE !

Mais c’est “qui” un “bénéficiaire de la C.M.U.”, Monsieur le Ministre ?

Ne serait-ce pas un être humain “discriminé” par les hommes de l’Etat, à commencer par vous-même ?

Sur “quelle déontologie” se fonde Monsieur le Ministre pour, d’une part, établir une telle discrimination étatique initiale, de bon aloi à ses yeux puisqu’il ne la stigmatise pas, et, d’autre part, pour dire que les conséquences - prévisibles, mais pas par lui - de cette discrimination, qui ne peuvent qu’être d’autres discriminations et qu’il commence à observer, “ne sont pas acceptables”.

S’il avait esquissé une lecture de Gary Becker - mais Becker, prix Nobel de sciences économiques 1992, n’est vraisemblablement pas enseigné à l’Ecole Nationale d’administration, ni inscrit dans les auteurs à connaître -, Monsieur le Ministre saurait que, primo, la discrimination étatique est immorale et donc économiquement coûteuse.

Secundo, il saurait que toute discrimination est source d’autres discriminations et, par conséquent, de coûts croissants.

S’agissant de la discrimination privée, il n’y a rien à dire, sinon que c’est la meilleure chose qui soit : tout choix est une discrimination. Et l’être humain libre ne peut que choisir, c’est-à-dire discriminer. Interdire à l’être humain de discriminer, c’est lui interdire de choisir, c’est l’interdiction de la démocratie.

Bref, la discrimination étatique , fût-elle “négative” ou “positive” - antienne du parti démocratique des Etats-Unis dont ce dernier vient de sortir - est intolérable car elle est absurde.

Et l’absurdité a pour conséquences d’autres absurdités.
Supprimez l’absurdité initiale, Monsieur le Ministre, et celles qui s’en déduisent et que vous jugez inacceptables disparaîtront sans coup - politique - férir.

S'il avait lu - mais Becker, prix Nobel de sciences économiques 1992, n'est vraisemblablement pas connu à l'Ecole Nationale d'administration -, il saurait que, primo, la discrimination est immorale et donc économiquement coûteuse.

Secundo, il saurait de plus que toute discrimination est source d'autres discriminations.


2° Un dernier mot.

L’étude a été réalisée à partir de la prétendue “méthode du ‘testing’” auprès de 215 professionnels de santé installés dans six villes du Val-de-Marne.

Sandrine Blanchard nous explique que le scénario retenu pour le “testing” a été le suivant.
Une personne appelait un cabinet médical pour solliciter un rendez-vous en indiquant qu’elle bénéficiait de la C.M.U..
Si le médecin refusait de la recevoir en invoquant, par exemple, un agenda rempli, une seconde personne, assuré social “ordinaire”, téléphonait à son tour.

Résultat :
50 % des psychiatres,
44 % des gynécologues,
41 % des pédiatres et
33 % des ophtalmologues
ont refusé de prendre en charge un patient en C.M.U. alors qu’ils acceptaient juste après d’accorder un rendez-vous à un patient ordinaire.

En revanche, seulement 1,6 % des généralistes ont refusé de recevoir les C.M.U..

Sandrine Blanchard fait état que des enquêtes plus parcellaires ont été menées par “Médecins du monde” ou l’association de consommateurs “Que choisir” ces dernières années.
Elles avaient déjà montré que certains praticiens libéraux ne respectent pas la loi.

Et Sandrine Blanchard de citer :
“Il fallait tirer les choses au clair, cette étude confirme ce que l’on redoutait”, souligne Jean-François Chadelat, président du Fonds de financement de la C.M.U..

Même si les chiffres obtenus n’ont “pas de représentativité nationale”, l’échantillon “est suffisant pour mesurer l’ampleur du problème”, selon lui.

Sandrine Blanchard considère que l’enquête montre que le refus est plus courant parmi les libéraux de secteur 2 (appliquant des dépassements d’honoraires).

A ses yeux, “Les logiques économiques occupent une place évidente dans les causes de refus”, indique l’étude.

A cela s’ajoute “une méconnaissance de la loi” et “des préjugés sur les bénéficiaires de la C.M.U.”.
Ainsi, prendre en charge un C.M.U. est trop souvent assimilé à une action “charitable”, “une assistance pour les pauvres” et non à un droit pour les plus démunis d’accéder aux mêmes types de soins que les autres. “Allez à l’hôpital ou au dispensaire”, proposent fréquemment les médecins qui refusent les rendez-vous.

Et Sandrine Blanchard de reprendre une “analyse de l’étude” selon quoi le patient en C.M.U. est perçu comme une personne “qui ne travaille pas” et qui “abuse” du système de protection sociale. “Tout cela relève d’une grande ignorance des problématiques liées à la précarité”, estiment les auteurs de l’étude.

Sandrine Blanchard informe qu’à la suite de cette enquête, l’”Ordre des médecins” a décidé d’adresser “un nouveau rappel” aux professionnels de santé sur leurs obligations déontologiques.

Le docteur Jacques Lucas, secrétaire général du CNOM, souligne “qu’aucun conseil départemental de l’ordre n’a été saisi de plaintes de patients en C.M.U. portant sur le refus de soins”.

Si l’Union nationale des médecins spécialistes (Umespe-CSMF) rappelle à ses troupes leur “devoir de solidarité nationale et d’éthique médicale”, ce syndicat voit “dans cette évolution récente de refus, la conséquence des problèmes réglementaires et informatiques” liés à la mise en place du nouveau parcours de soins.

Selon Sandrine Blanchard : ”faux”, rétorque la Caisse Nationale d’Assurance maladie pour qui la récente réforme ne peut “en aucune manière justifier de telles attitudes”.

Sandrine Blanchard ajoute enfin que reconnaissant, pour sa part, que le nouveau parcours de soins “n’a fait qu’aggraver les choses”, M. Chadelat souhaite que “les ordres professionnels, les syndicats et les caisses d’assurance-maladie se mettent autour d’une table” afin que les patients en C.M.U. ne soient pas les oubliés de la médecine de ville.


IV. ET VOICI QUE LA COUR DES COMPTES SE PREOCCUPE DE LA C.M.U.C. EN SEPTEMBRE 2006.

Qu'écrit la Cour des Comptes à partir de la page 205 sur http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2006/rapport-secu06.pdf

… "La loi du 27 juillet 1999 portant création de la couverture maladie universelle entendait répondre,
d’une part au défaut de couverture d’une partie de la population par un régime de base et,
d’autre part, à la difficulté pour les personnes démunies et non couvertes par une assurance complémentaire d’accéder, pour des raisons financières, à certains soins.

Elle créait, pour les résidents de la France métropolitaine et des départements d’outre mer, deux dispositifs pouvant se cumuler :

- une couverture maladie de base pour toute personne résidant depuis plus de trois mois sur le territoire français et non couverte à un autre titre.
Cette protection est dénommée couverture maladie universelle sur critère de résidence (C.M.U.).
Elle universalise l’accès à la couverture maladie de base pour les personnes qui ne sont rattachées à l’assurance maladie obligatoire ni sur le fondement d’une activité professionnelle (assuré), ni en qualité d’ayant droit.
Elle concerne aujourd’hui près de 1,7 million de bénéficiaires mais ne sera pas examinée dans la présente insertion consacrée à la seule couverture maladie complémentaire.

- une couverture maladie complémentaire gratuite pour les personnes disposant de ressources inférieures à un plafond.
Cette protection est dénommée couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C.).
Elle concerne aujourd’hui 4,8 millions de bénéficiaires
.

La loi du 13 août 2004 a complété ce dispositif en créant pour les personnes dont les revenus se situent entre le plafond CMUC et le plafond C.M.U.C. majoré de 15 % une aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire maladie.
Cette aide concerne aujourd’hui 200 000 personnes.


Le financement de la C.M.U.C. repose pour partie sur la création d’une contribution nouvelle et pour partie sur une subvention d’équilibre financée par le budget de l’Etat.
Les transferts financiers sont organisés par un établissement public administratif créé en 2000, dénommé fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, dit
fonds C.M.U..

La Cour, dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2001, avait étudié les conditions de la mise en oeuvre de la loi du 27 juillet 1999.
Elle avait constaté que celle-ci était intervenue dans des délais très brefs et formulait sept recommandations.
L’une d’entre elles concernait le passage de l’aide médicale départementale à la C.M.U.C., question aujourd’hui résolue.
Une autre concernait le plafonnement des soins dentaires.
Ce plafonnement a été supprimé.

Les cinq autres recommandations restent partiellement ou totalement d’actualité.
Elles seront examinées dans les développements ci-dessous.




1 - La C.M.U.C., un dispositif sur critère de ressources.

A la fin des années 1990, une partie de la population connaissait, malgré la généralisation progressive de l’assurance maladie, des problèmes d’accès aux soins pour des raisons financières.

Les remboursements de l’assurance maladie laissent en effet à la charge de l’assuré le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et une partie des prestations facturées quand il n’existe pas de tarif opposable (lunetterie, prothèses dentaires…).

A cela s’ajoute la nécessité, dans notre système de soins, de faire l’avance des frais.

Pour une forte proportion de la population, ces dépenses sont prises en charge par un assureur complémentaire, mutuelle, institution de prévoyance ou société d’assurance, souvent en lien avec l’activité professionnelle.

Mais, en 1999, on évaluait à 14 % la proportion d’assurés sociaux dépourvus de protection complémentaire.


2 - La C.M.U.C. a été mise en place afin de supprimer ces freins à l’accès aux soins.

Il s’agit d’une couverture complémentaire maladie dont bénéficient gratuitement les personnes disposant de ressources inférieures à un plafond.
Les droits sont ouverts par les organismes d’assurance maladie obligatoire, mais les bénéficiaires peuvent ensuite choisir l’opérateur de leur couverture complémentaire (CPAM, société d’assurance, institution de prévoyance ou mutuelle).

La C.M.U.C. est une prestation attribuée sous condition de ressources.

Le législateur avait renvoyé au pouvoir réglementaire la détermination de cette condition (composition de la famille, définition des ressources à prendre en compte et détermination du plafond).

La loi de finances pour 2003 a encadré l’évolution de ce plafond en prévoyant que la révision qui intervient chaque année au 1er juillet

« tient compte de l’évolution prévisible des prix de l’année civile en cours, le cas échéant corrigée de la différence entre le taux d’évolution retenu pour fixer le plafond de l’année précédente et le taux d’évolution des prix de cette même année ».

Le montant du plafond de ressources pour une personne seule est fixé à 598,23 € mensuels depuis le 1er juillet 2006 (173).
Ce plafond est augmenté
- de 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer,
- de 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personne et
- de 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne.

Aux termes des articles R. 861-6 et 7 du code de la sécurité sociale, les revenus du demandeur sont majorés d’une somme forfaitaire représentative des aides au logement perçues ou de l’avantage que représente l’occupation d’un logement à titre gratuit ou par son propriétaire.

Ce "forfait logement" est
- de 12 % du montant mensuel du RMI pour une personne seule,
- de 14 % pour les foyers de deux personnes et plus.

L’application de ce forfait ramène à 547,18 € le montant du plafond de ressources d’une personne seule pour bénéficier de la C.M.U.C. .

L’article 155 de la loi de finances pour 2006 est venu compliquer à l’extrême ce dispositif.
Il augmente son montant en portant le taux
- de 14 % à 16 % du RMI pour les foyers de deux personnes et
- de 14 à 16,5 % pour les foyers de trois personnes et plus.

Cette mesure ne s’applique cependant qu’aux nouveaux entrants et ne concerne que les bénéficiaires d’aides personnelles au logement (les modalités d’appréciation forfaitaire des avantages en nature procurés par le logement restant inchangées).

Cette mesure réduit le plafond de ressources ouvrant droit à la C.M.U.C. pour tous les foyers à l’exception des célibataires.

Elle a un impact maximum pour les foyers de trois personnes et a ramené le plafond, durant le 1er semestre 2006, à un niveau inférieur à celui existant avant la majoration du 1er juillet 2005 (930,56 €, contre 931,73 € au 30 juin 2005).

Cette disposition de la loi de finances répond mal au souci de cohérence invoqué dans l’exposé des motifs de la loi.
Elle introduit en effet des barèmes différents selon qu’il s’agit d’une première demande ou d’un renouvellement.

Son effet immédiat est d’abaisser le plafond de ressources pour bénéficier de la C.M.U.C. et donc de limiter la dépense.

Il est attendu de cette mesure, ainsi circonscrite aux nouveaux entrants, une économie estimée à 7 M€, soit une exclusion de plus de 20 000 bénéficiaires, prioritairement des familles avec enfants, en contradiction avec les engagements pris par le Gouvernement au printemps 2005 d’admettre 300 000 enfants supplémentaires dans le dispositif.

L’ensemble de ce dispositif gagnerait donc à être simplifié et rendu plus cohérent.


3 - L’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire.

Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2001, la Cour recommandait d’étudier la réalité d’un effet de seuil lié aux revenus et d’évaluer les mesures prises par la loi pour atténuer cet effet.

Bien que cette évaluation n’ait pas été réalisée, des dispositifs ont été mis en place pour atténuer cet effet de seuil, d’abord à l’initiative de l’assurance maladie puis par la loi du 13 août 2004. Ils complètent la disposition initiale de la loi sur la C.M.U.C. sur les contrats de sortie.

A – L’échec des contrats de sortie.[...]

B – La lente montée en charge du crédit d’impôt.

La loi du 13 août 2004 a instauré un dispositif d’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire, dite de crédit d’impôt géré par le fonds C.M.U..

Il s’est substitué à compter du 1er janvier 2005 au dispositif précédemment mis en place par les régimes d’assurance maladie et distinct des contrats de sortie.

Il reste cependant financé par le fonds national d’action sanitaire et sociale (FNASS) des régimes obligatoires.
Le plafond de ressources pour bénéficier de cette aide est fixé au plafond C.M.U.C. majoré de 15 %.

Les bénéficiaires potentiels font la demande de l’aide auprès de leur CPAM qui leur délivre une attestation valable six mois à remettre à l’assureur ou mutuelle de leur choix contre la souscription d’une assurance qu’ils choisissent également librement, sous réserve qu’il s’agisse d’un contrat « responsable ».

Il s’agit de contrats d’assurance maladie complémentaire soumis aux dispositions de la loi du 13 août (article L. 871-1 du CSS) visant
- à responsabiliser les assurés et
- à instituer un parcours de soins.

Sous peine de perdre le bénéfice d’aides publiques, les mutuelles, sociétés d’assurance ou institutions de prévoyance ne doivent pas prendre en charge les pénalités financières (minoration des remboursements ou majoration des honoraires) subies par les assurés en cas de non respect du parcours de soins.

L’organisme complémentaire se fait régler par le fonds C.M.U. le montant de l’aide porté sur l’attestation en le déduisant par précompte de la contribution de l’organisme au titre des assurances maladies complémentaires.
Le « crédit d’impôt » est donc en réalité une déduction qu’opère l’organisme complémentaire sur sa contribution au fonds C.M.U..

Le montant de l’aide correspond à une réduction de la prime annuelle d’assurance complémentaire que l’assuré devrait payer à l’organisme s’il ne bénéficiait d’aucune aide. Il est fonction de l’âge du bénéficiaire.
La prise en compte de l’âge dans la définition de l’aide constitue une modification de principe importante puisqu’elle équivaut à reconnaître une tarification du risque lié à l’âge.

Les effets de ce dispositif étant restés modestes, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (art 53-2) a relevé le montant de la participation financière annuelle allouée aux personnes pour souscrire une assurance complémentaire santé à
- 100 € pour les moins de 25 ans au lieu de 75 €,
- 200 € pour les personnes âgées de 25 à 59 ans au lieu de 150 €,
- 400 € pour les personnes âgées de plus de 60 ans au lieu de 250 €,
sans qu’il ait été procédé à une évaluation préalable de l’efficacité d’une telle augmentation sur le taux de recours.

A la suite de cette revalorisation, l’aide de 400 € attribuée aux plus de 60 ans est supérieure au montant de 340 € que les pouvoirs publics consacrent directement à la C.M.U.C..
Le taux de reste à charge sur la prime d’assurance reste toutefois significatif

Toutefois, pour les plus de 60 ans répondant aux conditions de plafond de ressources pour lesquels l’aide a été portée à 400 €, le contrat de sortie C.M.U.C. dont le prix est limité à 340 € est gratuit.

Pour un couple de plus de 60 ans recevant une aide de 800 €, le reste à charge sur un contrat d’un coût annuel de 1 371 € s’élève donc à 571 €, soit près d’un demi mois de leurs ressources au titre du minimum vieillesse (1094,80 €/mois) (177).

… (177). Calcul effectué à partir des données recueillies par le fonds C.M.U.C. dans son enquête relative à l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire.



La direction de la sécurité sociale estime à deux millions le nombre de personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond C.M.U.C. et le plafond majoré de 15 % parmi lesquelles 620 000 bénéficiaires du minimum vieillesse.

Fin 2005, 400 000 personnes - à compter du 1er janvier 2006, les personnes effectuant une première demande seront distinguées de celles procédant à un renouvellement -, avaient demandé une attestation à remettre à leur assurance, 200 000 bénéficiaires l’avaient utilisée

Les statistiques du fonds C.M.U. reprennent les chiffres des remontées trimestrielles de demandes des organismes complémentaires :
178 335 demandes avaient été enregistrées au 30 novembre 2005, 203 000 en février 2006.
41 % avaient moins de 25 ans,
45 % de 25 à 59 ans,
14 % plus de 60 ans
soit 24 000 bénéficiaires ou au plus 4 % des bénéficiaires du minimum vieillesse (180).

Le montant du reste à charge n’est certainement pas étranger à la faible diffusion de ce dispositif.

Cependant, si l’on considère que la moitié de la population cible de deux millions de personnes pourrait bénéficier déjà d’une couverture complémentaire ouvrant droit à cette mesure (181), le nombre de bénéficiaires de cette aide aurait dû être supérieur à un million de bénéficiaires par effet de substitution.

Cette aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire ne paraît donc pas avoir connu la diffusion escomptée à moins que la population située entre le plafond de ressources C.M.U.C. et ce plafond augmenté de 15% n’ait été surévaluée.

De surcroît, il semble bien que cette aide soit surtout proposée aux personnes qui ont demandé à bénéficier de la C.M.U.C. mais dont les ressources excédent le plafond.

Ce dispositif a permis toutefois de désamorcer le débat sur les effets de seuil et l’exclusion des titulaires de minima sociaux.


4 - Les consommations des bénéficiaires de la C.M.U.C. .

Selon l’étude la plus récente de la DREES, « Les déterminants individuels des dépenses de santé », Etudes et résultats n° 378 février 2005, les bénéficiaires de la C.M.U.C. ont eu, en 2002, des dépenses de soins supérieures de 12 % à celles des autres assurés malgré une structure d’âge plus jeune.

Cette surconsommation est due essentiellement à un état de santé beaucoup moins bon.

Une étude parallèle de la CNAMTS, Point de conjoncture n° 29/ 30, octobre 2004, conclut, pour sa part, que les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ont une dépense moyenne supérieure de 25% à celle des autres personnes assurées.
 Le décalage avec les données fournies par la DREES est dû au champ plus large de cette étude qui inclut les dépenses hospitalières.

A âge et sexe équivalents, cet écart augmente considérablement :
un patient couvert par la C.M.U.C. a une dépense supérieure de 91% à celle d’un patient non couvert.
Cet écart est dû essentiellement à une consommation trois fois supérieure de soins hospitaliers.

Ayant un état de santé beaucoup plus précaire, les patients bénéficiaires de la C.M.U.C. sont davantage hospitalisés dans des services de moyen et long séjour ainsi qu’en psychiatrie et pour des durées plus longues.

Pour les soins ambulatoires, à âge et sexe équivalents, les bénéficiaires de la C.M.U.C. ont une dépense moyenne en soins de ville supérieure de 25 %, bien qu’ils fassent moins appel aux soins de spécialistes libéraux.

Un bénéficiaire de la C.M.U.C. a dépensé en moyenne 2 133 € pour des soins en 2002 contre 1 700 € pour un patient non couvert par la CMUC.

En réalité, l’écart de consommation entre bénéficiaires et non bénéficiaires résulte largement de l’importante concentration de la consommation des 20% plus forts consommants qui représentent 85% des dépenses.

A âge et sexe équivalents, la dépense moyenne de ces personnes est deux fois supérieure à celle des « forts consommants » non bénéficiaires de la C.M.U.C., notamment parce qu’une forte proportion de bénéficiaires de la C.M.U.C. est atteinte d’une affection grave.

C’est donc avant tout l’état de santé de populations très précarisées, largement représentées parmi les bénéficiaires de la C.M.U.C., qui explique une forte consommation de soins, pour l’essentiel à l’hôpital.

Ainsi, les bénéficiaires de la C.M.U.C. appartenant aux huit déciles les moins consommants ont une consommation de soins relativement proche des huit déciles les moins consommants du régime général et l’écart se creuse ensuite pour les populations des deux derniers déciles.

Comparée à une situation où les assurés sociaux seraient dénués de couverture complémentaire, la C.M.U.C. accroît la probabilité de recourir, dans l’année, à l’ensemble des soins, y compris aux soins dentaires et optiques et augmente la dépense totale d’environ 20 %.

La C.M.U.C. permet donc de limiter le renoncement aux soins pour des raisons financières dans une proportion voisine de celle observée pour les autres assurances complémentaires.


5 - Les refus de soins.

Les difficultés que peuvent rencontrer certains bénéficiaires de la C.M.U.C. pour obtenir des soins ou des produits médicaux ont dès l’origine retenu l’attention des pouvoirs publics et des associations de lutte contre l’exclusion.
La Cour prend note de la publication par le fonds C.M.U. en juin 2006 d’une enquête sur ce sujet, comme elle l’avait recommandée dans son rapport de 2001.

Les refus de vente de dispositifs médicaux et les refus de soins

Le terme de refus de soins recouvre tant les refus catégoriques (rares) que les comportements détournés.
Par exemple, le professionnel fixe un rendez-vous à une date très lointaine, renvoie le patient vers un confrère ou un centre de santé (cliniques dentaires des caisses de sécurité sociale ou centres dentaires mutualistes au titre de la prothèse ou de l’orthodontie).
sont assimilés à un refus de vente prohibé par l’article L. 122-1 du code de la consommation.

Ils peuvent donc faire l’objet d’enquêtes de ladirection générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes et sont susceptibles de déboucher sur une condamnation pénale (contraventions de 5ème classe).

Les refus de soins peuvent également donner lieu à une saisine des conseils départementaux des ordres des professions de santé.

Ces refus sont possibles car les honoraires des professionnels de santé sont limités dans le cas des soins apportés aux bénéficiaires de la C.M.U.C..
En effet, les professionnels de secteur 2 ne peuvent établir leurs honoraires qu’au tarif de secteur 1 et les prix sont plafonnés là où ils sont libres pour les autres patients (dentisterie, orthodontie, article de la liste des produits remboursables).


La problématique a été renforcée à la fin 2004 par la recommandation d’un syndicat dentaire demandant à ses membres de n’inscrire les bénéficiaires de la C.M.U.C. qu’en dernier sur les listes d’attente et de n’effectuer que les soins d’urgence.

Des faits sont régulièrement signalés par les associations et des médecins généralistes qui éprouvent des difficultés à orienter certains de leurs patients vers des spécialistes.

Certaines des réclamations remontent des CPAM, voire du fonds C.M.U. via son site d’information et plusieurs centres de santé ont constaté une augmentation importante du nombre de patients C.M.U. qui leur sont adressés.

En 2004, une étude de la DREES « Etat de santé et recours aux soins des bénéficiaires de la C.M.U.», Etudes et résultats n° 294, mars 2004, relevait que 15% des personnes interrogées déclaraient qu’il leur était arrivé qu’un médecin ou un autre professionnel de santé refuse de les revoir ou de les recevoir parce qu’elles étaient bénéficiaires de la C.M.U.

Les professionnels de santé les plus cités étaient les médecins spécialistes et les dentistes.
Parmi les 7% des personnes interrogées ayant déclaré avoir fait l’expérience d’un refus de la part d’un médecin spécialiste, les trois quarts avaient souvent pris contact avec un ou plusieurs autres médecins spécialistes et obtenu un rendez-vous.

L’enquête sur les refus de soins que le fonds C.M.U. a publiée en juin 2006, « Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire ; une étude par testing dans six villes du Val-de-Marne ». 

Cette étude qui a été publiée sur le site internet du fonds C.M.U. le 21 juin 2006 confirme les constats et travaux précédents.

Cette enquête met en évidence que si les médecins généralistes installés en secteur 1 acceptent très largement les patients bénéficiaires de la C.M.U.C. (99,3%), en revanche, on observe un taux de refus nettement plus élevé chez les médecins en secteur 2, se situant autour de 16,7%.

En ce qui concerne les médecins spécialistes, le taux de refus global est de l’ordre de 41 %, allant de 23,1 % chez les médecins de secteur 1 à 49,1 % pour ceux installés en secteur 2.

Ce rapport met également en lumière la mauvaise connaissance que les médecins ont de la population bénéficiaire de la C.M.U.C. .

Dans une circulaire du 13 juin 2005, la CNAMTS a précisé les dispositions de sa circulaire de 2001 concernant les procédures à diligenter à l'encontre des professionnels de santé ou des distributeurs de dispositifs médicaux qui refuseraient de recevoir des patients relevant de la C.M.U. complémentaire ou qui n'accepteraient pas de respecter les limites de prix et d'honoraires.
 
Les CPAM sont invitées à mobiliser le service médical pour qu’un contact soit établi systématiquement avec le professionnel afin de lui rappeler les dispositions en vigueur et entreprendre le cas échéant des poursuites.

Enfin, les caisses doivent s’assurer que l’assuré a trouvé une réponse adaptée à ses besoins médicaux.

Cette circulaire organise également le suivi de l'évolution de ces situations, en mesurant le nombre de signalements ou de plaintes formulés par les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire.

La quasi-totalité des caisses (125 sur 128) ont répondu lors de la première remontée d’information mais dès la seconde, l’engagement des caisses dans ce suivi a diminué considérablement puisque seules 39 caisses ont répondu pour 78 signalements.

La question de l’accès à la C.M.U.C. mérite d’être traitée avec plus d’attention.


6 - Les bénéficiaires de la CMUC.

Evolution du nombre de bénéficiaires
Les bénéficiaires de la C.M.U.C. sont un peu plus de 4,8 millions au 31 décembre 2005.

Depuis 2002,

[Ce n’est qu’à compter du 1er janvier 2002 que les statistiques de bénéficiaires de la C.M.U.C. cessent de comptabiliser d’anciens bénéficiaires de l’aide médicale départementale.
Ceux-ci avaient en effet été transférés automatiquement dans la CMUC au 1er janvier 2000.
Ceux qui ne remplissaient pas les conditions de ressources ont été radiés de son bénéfice en juin 2001 ou en décembre 2001.]


leur nombre croît faiblement en métropole, un peu plus dans les D.O.M.

[Cet accroissement plus important peut aussi être la conséquence de l’instauration depuis le 1er septembre 2003 d’un plafond de ressources supérieur de 10,8% dans les DOM par rapport à la métropole.]

Il reste notablement inférieur aux 6 millions de bénéficiaires annoncés dans l’exposé des motifs de la loi. 
L’écart entre les prévisions et les réalisations n’a pas été expliqué contrairement à ce que recommandait la Cour dans son rapport de septembre 2001.

La prestation semble relativement peu sensible aux aléas de la conjoncture.

La dégradation de l’emploi et la forte augmentation du nombre de bénéficiaires du RMI en 2004 et 2005 n’ont pas eu d’impact net sur le nombre de bénéficiaires de la C.M.U.C. [...]


SYNTHÈSE

La couverture maladie universelle offre une couverture maladie complémentaire de bon niveau à des personnes disposant de faibles revenus.

Elle améliore ainsi significativement l’accès aux soins de 4,8 millions de bénéficiaires.

Il en résulte une surconsommation médicale mais celle-ci s’explique par l’état de santé de cette population.

Cette mesure positive d’un point de vue sanitaire et social a peu pesé sur les dépenses de l’Etat, les crédits qu’il y a consacrés étant tout au plus égaux à la réduction de la dotation globale de décentralisation qu’il avait opérée lors de la suppression de l’aide médicale départementale.

Les financements complémentaires ont été supportés par les adhérents des sociétés d’assurance, des mutuelles et des institutions de prévoyance au travers de la taxe de 1,75% sur les contrats d’assurance complémentaire maladie portée à 2,5% en 2006 ainsi que par l’assurance maladie au travers des dépenses qui sont laissées à sa charge.

Par ailleurs, la gestion de ce dispositif appelle des mesures de contrôle appropriées.

Le faible recours au dispositif d’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire amène à recommander que l’étude prévue par la loi du 13 août 2004 soit diligentée sans délai et qu’il soit portée une attention plus soutenue à l’effectivité de l’accès des assurés à leurs droits.

L’association des organismes complémentaires à la gestion de la C.M.U.C. n’a rencontré qu’un succès limité.

Dans ces conditions, l’intérêt de continuer à associer des organismes complémentaires à la gestion de la C.M.U.C. doit être réexaminé, et ce d’autant plus que certains organismes dégagent des profits alors que d’autres supportent des pertes.

Il conviendrait dans ces conditions de réexaminer l’intérêt de la participation des mutuelles, des sociétés d’assurance et institutions de prévoyance à la gestion de la C.M.U.C..


RECOMMANDATIONS.

1 - Simplifier le mécanisme du forfait logement dans le calcul des ressources du demandeur de la CMUC.

2 - Réformer les dispositifs d’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire pour les rendre plus simples et plus lisibles pour l’usager.

3 - Renforcer le contrôle du dénombrement des bénéficiaires déclarés par les régimes obligatoires.

4 - Mieux contrôler les déclarations de ressources en développant les croisements de fichiers avec les services fiscaux.

5 - Exercer en matière de refus de soins une plus grande vigilance et diligenter les sanctions prévues à cet effet.

6 - Etudier la simplification du dispositif en confiant à l’organisme gestionnaire de l’assurance maladie obligatoire la gestion de la couverture maladie universelle complémentaire."




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