... en vérité, sécurité sociale monopolistique obligatoire-maladie !

Intervention au colloque organisé par l'aleps et Génération libérale sur le thème "Audace de la réforme ou tyrannie du statu quo", à la Maison de la Chimie, Paris, le 6 mai 2003.


Il y a un an, les élections présidentielle et législative ont changé la majorité politique en France. En conséquence, un nouveau législateur-réglementeur en est résulté.




S'est-il intéressé à ce qu'on dénomme l'"assurance maladie", et que je préfère dénommer "sécurité sociale monopolistique obligatoire-maladie" ?
Mon premier point consistera à répondre affirmativement à la question. Je dirai que de force et de gré, il a expédié les affaires courantes en la matière.

D'après ce qui se dit aujourd'hui, peut-on avancer qu'il est prêt à modifier en profondeur le domaine ?
Répondre à cette question sera mon deuxième point. Il me semble prêt à prolonger la tendance de réformes initiée en 1930 et dont le caractère destructeur n'est jamais stigmatisé, sauf trop tard.

Que faudrait-il que le législateur fasse pour réformer en profondeur la sécurité sociale monopolistique obligatoire -maladie?
Ou plutôt, que faudra-t-il qu'il fasse ?
Répondre à cette question sera mon troisième et dernier point. Il m'amènera à dire que "nous devons tous nous considérer comme des exploitants agricoles" !


Remarque préliminaire :
Ce n'est pas parce que je vais dire quelques mots sur ces trois points que je suis, selon l'expression consacrée, un "économiste de la santé", c'est-à-dire quelqu'un qui se veut "expert" dans le domaine qu'on dénomme "économie de la santé". Ce domaine, il faut le souligner, n'est jamais qu'une application de la pensée marxiste, socialiste ou non. Il constitue un des derniers domaines où ont trouvé refuge les marxistes perdus, conscients ou non de l'idéologie.

Je suis simplement "économiste", i.e. quelqu'un qui étudie et cherche à expliquer l'action de la personne libre, responsable et ignorante de façon limitée du monde où elle vit. J'aurai l'occasion de dénoncer, en passant, les pièges marxistes dans lesquels tombent couramment les hommes politiques ou les journalistes non marxistes de bonne foi, à commencer par celui qui consiste à placer ce dont on parle dans un contexte de certitude ou d'incertitude déterministe (avec des probabilités mathématiques).


1. Premier point : le législateur s'est-il intéressé à ce qu'on dénomme "assurance maladie", et que je préfère dénommer "sécurité sociale monopolistique obligatoire maladie"?

Oui, de force et de gré, il a expédié les affaires courantes en cette matière.
Que faut-il entendre par "assurance maladie" ou plutôt par "sécurité sociale monopolistique obligatoire maladie " ?
Parler d'"assurance maladie" est soit un abus de langage (elle n'a rien à voir avec l'assurance que les anglais dénomment, de leur côté, "assurance santé"), soit un euphémisme pour cacher la réalité du monopole et de l'obligation communistes.
La "sécurité sociale monopolistique obligatoire maladie ", ce sont aujourd'hui quatre institutions intimement liées :
- le "marché de l'assurance santé" réglementé par une organisation coiffée par d'un côté l'Etat et de l'autre trois "caisses nationales", celle de la MSA, la CANAM et la CNAMTS, aux mains des hommes de certains syndicats ;
- le "marché des produits de recouvrement de la santé" (dénommé habituellement "marché de la santé") réglementé par l'Etat ;
- le marché politique (considération soulignée par James Buchanan à propos de la "sécurité sociale monopolistique obligatoire anglaise"), un marché qu'essaient de fermer les majorités politiques qui se sont succédées ces dernières années.
- des relations entre ces trois marchés qui sont l'enjeu de joutes périodiques entre les hommes de l'Etat, les hommes des caisses nationales et les hommes des syndicats, l'une d'elle est concrétisée depuis 1971 par la "convention médicale nationale" et l'objet périodique de joutes pour son renouvellement.

Depuis la réforme concoctée par le gouvernement Juppé (1996), les affaires courantes en matière de sécurité sociale obligatoire maladie passe par le vote de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour l'année suivante et son exécution.

Qu'a fait le législateur depuis mai 2002 :
- il a modifié l'exécution de la LFSS pour 2002 (6è du nom) votée par la majorité soutenant le gouvernement Jospin (honoraire à 20 euros) et
- il a voté la LFSS pour 2003 (7è du nom) que lui proposait le gouvernement Rafarin.

Je retiendrai de ces lois, grandes œuvres bureaucratiques, un point dont il est souvent question et qui me semble important car souvent dans la bouche des politiques :
l'"ONDAM" pour objectif national de dépenses d'assurance maladie. L'ONDAM tient dans la fixation d'un taux de variation annuel de ces dépenses : il a été fixé à 5,6% pour 2003.

L'expérience de ces dernières années fait apparaître que l'objectif a toujours été inférieur à sa réalisation.

Il s'avère aussi que le renouvellement de la convention médicale nationale était à l'ordre du jour des affaires courantes. Mais il a échoué pour l'instant (mi-avril 2003).


2. Deuxième point : d'après son soutien à ce qu'annonce ou laisse présager aujourd'hui J.P. Mattéi, le ministre en charge de la santé et de la sécurité sociale, peut-on dire que le législateur-réglementeur est prêt à réformer en profondeur la sécurité sociale obligatoire maladie ?

Il semble prêt à prolonger la tendance des réformes initiée en 1930, ou si on préfère à approfondir le statu quo.

Qu'annonce le ministre ou que laisse-t-il présager pour le quatrième trimestre 2003?
Il y a le rapport Chadelat. lundi 7 avril 2003

"Réflexion sur la réforme de l'assurance maladie :
Monsieur Jean-François Chadelat remet son rapport.  Le groupe de travail constitué au sein de la 'Commission des comptes de la sécurité sociale' et consacré à la répartition des interventions des régime de base et de l'assurance complémentaire en matière de santé a terminé ses travaux.
Le président du groupe, Monsieur Jean-François Chadelat, inspecteur général des affaires sociales, a remis, ce mardi 8 avril, au ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées le rapport qu'il a rédigé dans ce cadre.
Avec le rapport d'un premier groupe consacré aux relations entre l'Etat et l'assurance maladie, réalisé par Madame Rolande Ruellan et celui que remettra prochainement M. Alain Coulomb, qui porte sur la médicalisation de l'Ondam, la Commission des comptes de la sécurité sociale apporte un concours important à la réflexion préalable à la réforme de l'assurance maladie.
D'autres contributions sont attendues. C'est ainsi que le 12 mars dernier M. Jean-François Mattei a adressé une lettre à l'ensemble des organisations représentatives des employeurs et des salariés, aux représentants de l'assurance complémentaire et des professions de santé ainsi qu'aux associations d'usagers. Il leur a demandé de lui communiquer d'ici la fin du mois d'avril leurs propositions pour « remédier aux imperfections persistantes du fonctionnement institutionnel de l'assurance maladie » et pour « mieux garantir l'affectation des ressources publiques à l'exercice de la solidarité nationale ».
[...]
CONCLUSION
L’ensemble des propositions qui figurent dans le présent rapport, constitue un changement majeur dans le mécanisme de couverture maladie en France, tel qu’il existe depuis 1945."

Peut-il être pour autant considéré comme une révolution ?
Ce n’est pas le cas, car il ne fait qu’acter l’évolution qui s’est opérée lentement et inexorablement depuis de très nombreuses années pour ne pas dire des décennies, sans que curieusement on en ait véritablement pris conscience.

Les dépenses de santé, et c’est un élément factuel, sont désormais prises en charge par un mécanisme à deux étages.
Le premier correspond aux assurances maladie obligatoires (AMO), acteur principal et homogène pour tous les assurés depuis l’alignement de la CANAM sur la CNAMTS.
Le deuxième étage est constitué par les assurances maladie complémentaires (AMC).
Elargir le champ des AMO, outre une augmentation des prélèvements obligatoires, reviendrait de fait à supprimer les assurances maladie complémentaires, thèse que personne ne défend.

Dès lors que l’on ne peut que prendre acte de l’existence des AMC, il faut répondre à la question : Que font-elles ?
Leur rôle passif actuel ne peut être considéré comme satisfaisant. Elles sont un acteur de la prise en charge des dépenses, elles doivent devenir un acteur à part entière de la couverture maladie, même si à l'évidence elle diffèreront toujours de la Sécurité Sociale tant par leur taille que par les principes qui fondent la sécurité sociale.
Les AMC sont extrêmement diverses quant au niveau des dépenses de santé qu’elles couvrent. Cependant, chacun s'accorde à reconnaître aujourd'hui que certaines des dépenses qu'elles couvrent participent directement à garantir un bon accès aux soins à la population. La création de la CMUC a entériné ce constat.

Dès lors, l'activité des organismes complémentaires revêt plusieurs facettes.
La première est la consécration du rôle de deuxième étage des AMC dans la mission que la Nation peut confier à une assurance maladie généralisée et qui est celle de garantir un accès aux soins à tous les Français.
Une autre est la possibilité, au nom du principe de base de la liberté d'assurer et de s'assurer, de couvrir certaines dépenses qui en étant une forme de dépense de santé ne relèvent cependant pas de la couverture que la Nation garanti à ses citoyens. Cette facette de l’activité des organismes complémentaires n'a pas à bénéficier d'une quelconque aide de la Collectivité.

L'activité première des AMC est celle que nous avons dénommée : Assurance Maladie Complémentaire de Base (AMCB). C’est le total des prestations : assurance maladie obligatoire (AMO) + assurance maladie complémentaire de base (AMCB) qui constitue la Couverture Maladie Généralisée (CMG).
« La Couverture Maladie Généralisée » (CMG) correspond à l’accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens. La CMG constituerait ainsi une avancée, plus que significative, dans le domaine de la prise en charge des dépenses de santé par rapport au champ actuel de la seule sécurité sociale. L’Etat, garant du libre accès aux soins de tous et de la définition des objectifs nationaux de santé publique, est le garant de la CMG. C’est lui qui, au terme d’une procédure associant les avis des autorités scientifiques, des AMO et des AMC, et de l’ensemble des partenaires du système de santé, usagers compris, en définit les contours.

L’AMCB est une assurance complémentaire facultative, mais personne ne doit renoncer à y souscrire pour des raisons financières. Pour ce faire, il est possible de mettre en place un dispositif d’aide à l’achat de l’AMCB. Cette aide est dégressive en fonction du revenu. Elle est maximum au niveau du plafond de ressources de la CMUC, puis décroît linéairement jusqu’à, par exemple, 1 000 Euros mensuels (soit 2 100 Euros ou 13 800 Francs pour un couple avec deux enfants). Un tel dispositif élimine l’effet de seuil, tant décrié, de la CMUC. Le nombre de personnes concernées pourrait atteindre 18 millions, soit 13,6 millions de nouveaux bénéficiaires d’une aide à l’achat se rajoutant aux 4,5 millions de bénéficiaires de l’actuelle CMUC. Le nouveau dispositif de l’AMCB maintient en son sein la CMU complémentaire, qui reste en l’état avec ses contraintes réglementaires spécifiques visant à assurer une gratuité totale pour les plus défavorisés.
L'aide à l’achat de l'AMCB, qui bénéficierait au total au tiers le moins aisé de la population, suppose que l’on revienne sur certains avantages fiscaux et de cotisations sociales. Ces avantages, qui augmentent avec le revenu et le niveau du contrat, consentis dans le cadre de la règle dite des 19%, concernent les salariés couverts par des contrats collectifs obligatoires et des non salariés dans le cadre de la loi Madelin.

Au sein de la Couverture Maladie Généralisée (CMG), acte central de l’organisation de l’assurance maladie en France, la ligne de partage entre l’assurance maladie obligatoire (AMO) et l’assurance maladie complémentaire de base (AMCB) constitue un point important.
Les AMO sont financées par des prélèvements obligatoires, ce qui n’est pas le cas de l’AMCB.

D’autre part les contrats complémentaires actuels, dans leur fonction classique couvrent le ticket modérateur et une part des frais réels en dentaire, optique, LPP (ex-TIPS)… La définition du contour de l’AMCB doit intégrer ces deux aspects. Cela impliquerait de créer une structure spécifique associant les AMO, les AMC et l’Etat, qui proposerait, sur une base négociée, la répartition des compétences respectives de l’AMO et de l’AMCB.
Ce processus de copaiement reconnu et institutionnalisé doit s’accompagner de la mise en œuvre de mécanismes de corégulation. Dès lors que la collectivité nationale apporte son concours par le biais des aides à l’achat, les organismes complémentaires proposant l’AMCB doivent s’engager dans le cadre d'un cahier des charges précis sur un certain nombre d'actions et les mettre en œuvre concrètement : objectifs de meilleur usage des soins, prévention…

Il serait utile que l’on examine la possibilité de définir certains actes ou certaines catégories d’actes, pour lesquelles les complémentaires santé pourraient devenir les acteurs pilotes du dispositif, sans pour autant être acteurs uniques. Par là même, ils concourront à l’optimisation des dépenses et à l’amélioration de l’usage du système de santé."

A cet égard, il faut remarquer qu'il y a deux grandes tendances de réforme :
- toujours plus de réglementations administratives bureaucratiques des actions des personnes et des choses (c'est la tendance suivie depuis 1930) ;
- la recherche de possibilités d'ouvrir l'éventail des choix d'actions des personnes (c'est l'audace de la réforme) ; cela passe par la déréglementation : c'est le choix de la concurrence plutôt que du monopole réglementaire, de la liberté et la responsabilité plutôt que de l'obligation réglementaire, bref c'est l'innovation (la réforme au bon sens du terme : réformes techniques et économiques, modernisation, réduction partielle réussie de l'ignorance de chacun) plutôt que la réforme au mauvais sens du terme (la croissance de la réglementation étatique).


3. Troisième point : que faudrait-il que le législateur-réglementeur fasse pour réformer la sécurité sociale monopolistique obligatoire maladie ?
Ou plutôt, que faudra-t-il qu'il fasse?

J'adopte le temps futur plutôt que le conditionnel car il y a les principes du droit de l'Union européenne qui désormais encadrent ou canalisent ce qu'il peut faire.
Et il vient d'y avoir le jugement du TGI de Nimes.
Il y a aussi le coût d'opportunité que chacun donne au monopole et à l'obligation réglementaires qui lui est imposé. Ce coût croît et atteint des sommets pour un nombre croissant de personnes. Cette situation ne peut que faire pression sur l'action du législateur.

Le législateur ne pourra pas longtemps encore ne pas tenir compte de ces deux éléments (même s'il a réussi ces dernières années à retarder l'introduction de certaines dispositions du droit de l'Union européenne dans le droit français, essentielles pour la réforme de la sécurité sociale monopolistique obligatoire maladie).

Il lui faudra déréglementer le marché de l'"assurance santé" (compartiment du marché de l'assurance), le marché de la santé (compartiment du marché des produits), voire faire en sorte que la majorité politique du moment abandonne l'ambitions que le marché politique absorbe les deux marchés précédents : tout n'est pas politique malgré ce que veulent faire croire les marxistes. Cela suppose de restaurer la concurrence d'une part et, d'autre part, la liberté et la responsabilité de chacun qui le désire.
Cela suppose aussi de déreglementer les relations entre ces trois marchés et, en particulier, de restaurer le "colloque singulier" entre le médecin et le patient.

Dans cette sécurité sociale maladie réformée qui deviendra choisie, et non plus subie, en résultera une innovation tous azymuts (médecine et assurance), alors que le phénomène est aujourd'hui bloqué par le monopole et l'obligation réglementaire.

Il est habituel de stigmatiser des dérives des marchés. Chaque fois, est oublié que le marché en question est réglementé et que souvent la dérive résulte de la réglementation.
S'agissant du marché de l'assurance maladie proprement dite, on ne parle pas du coût de fonctionnement de l'organisation de la sécurité sociale. Ce qu'en dit la Cour des comptes est lettre morte.
S'agissant du marché de la santé, pourquoi ne pas parler de la prévarication (Dufoix et scanner, le maire à la tête de l'hopital).
La déréglementation fera disparaître la prévarication politique.

En résulteront aussi des variations de prix (honoraires des médecins, prix des produits, services ou non, de recouvrement de la santé) dont bénéficiera chacun (patient, médecin, assureur) et qui contribueront à l'innovation.
Ces variations ne seront néfastes à personne, à l'opposé de ce qu'en disent les partisans du statu quo … les spoliateurs.
Il faut être marxiste aveugle ou têtu pour croire que l'innovation est source d'augmentations de coûts insupportables alors que l'expérience passée démontre que l'innovation a été la source de l'augmentation du niveau de vie de chacun.

Mais ne soyons pas trop surpris de l'incohérence : les mêmes veulent à la fois développer la consommation car la consommation serait la source de la croissance et fixer un plafond à la consommation médicale car la consommation médicale ne serait pas une consommation comme une autre.
Par conséquent, une vraie réforme aura sauvé la sécurité sociale maladie …

Et les plus pauvres, me direz-vous, vous les avez oubliés ? Nullement.
D'abord, en raison de cette réforme, il y aura une baisse substantielle de leur nombre.
Ensuite, les plus pauvres, les vrais, seront soignés comme ils l'avaient toujours été jusqu'à ce que la sécurité sociale monopolistique obligatoire soit créée. Même Emile Zola n'avait pas cru bon stigmatiser leur situation et oser avancer une discrimination des médecins à leur égard.


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