A Paris, le 18 mars 2014



Le texte ci-dessous a été publié par l'Institut libéral (Genève, Suisse) en novembre 2013.
Il est l'un des dix articles du livre intitulé Au chevet de la santé (de la dépendance à la prévoyance), pp. 103-125. 


Il a été l'objet d'au moins - à ma connaissance - un débat dans une radio française (
http://www.radiocourtoisie.fr/17443/libre-journal-des-droits-et-des-libertes-du-22-janvier-2014-la-suisse/).


Introduction.

Jusqu'à la décennie 1960, l'assurance n'a pas été un domaine de l'économie politique (ou de la science économique) qui a trop intéressé les économistes.
Elle était aux mains des juristes et des statisticiens qui travaillaient à son développement et s'informaient mutuellement.
Elle était aussi dans celles des entrepreneurs (et des gestionnaires) qui créaient des entreprises d'assurance.
Elle était enfin et, peut être d'abord, aux mains des politiques – des législateurs – de tous les pays qui la réglementaient sur la base de conceptions propres à chacun, voire peu rationnelles, quand ils ne la vouaient pas aux gémonies.

A partir de la décennie 1970, le paysage de l'assurance a beaucoup changé.
Des économistes ont commencé à s'y intéresser de façon suivie et approfondie (cf. Lane, 1995).
Ils ont, en particulier, montré les inconvénients et autres pertes supportées et à attendre du fait des législations nationales hasardeuses et créatrices d'incertitude.
 Ils ont aussi fait toucher du doigt ce qu'il y avait à gagner à abandonner telle ou telle réglementations.

Le carré magique « juristes, statisticiens, entrepreneurs (et gestionnaires) et législateurs » est devenu ainsi un pentagone du fait de l'entrée en jeu des économistes même si, parmi ceux-ci, certains ont tendu à saper ses fondements tant leur démarche était en opposition avec ses principes…
Le domaine de l'assurance fait en effet comprendre à l'économiste que, d'une façon générale, s'il veut s'y retrouver, il ne saurait se couper des règles de droit et de leurs effets sur l'action humaine – comme y invite la plupart des écoles de pensée économiques dominantes soi disant « pour simplifier ...».
Il ne saurait se réfugier, de préférence et comme pour compenser, dans une application d'une mathématique, même si le domaine de l'assurance est pétri de mathématiques.

Pour autant que la théorie économique a été développée, en grande partie, en mettant à l'écart les règles de droit et leurs effets économiques, on comprend rétrospectivement qu'un grand nombre d'économistes n'aient pas eu pour préoccupations la compréhension et l'explication de l'assurance.

Autre raison du désintérêt, ils développaient la théorie en mettant à l'écart l'incertitude et, par conséquent, volontairement, l'incertitude de perte, une des conditions de l'assurance et, involontairement, le domaine de l'assurance lui-même: on ne saurait en effet parler d'assurance dans un tel monde sauf à dénommer « chien » un chat...

Quoique l’assurance reste un domaine de la science économique encore très mal compris du fait de sa dénaturation au XXè siècle, à dessein ou non, par des éléments du « pentagone ».
Les lignes qui suivent s'intéressent à l'économie de l'assurance dans le système de santé et portent, précisément, d'abord sur la nature même de l'assurance (section 1) et les notions de « risque » et de « facteur de risque » (section 2), sur l'art de l'assureur (section 3), puis évoquent le potentiel (section 4) et les limites (section 5) de son application au système.


1. La nature de l'assurance

L'assurance a pour nature l'alliance de règles de droit – propriété, responsabilité et liberté de contracter -, de règles de statistiques mises à jour à partir du XVIIIè siècle, et de règles de gestion que doit respecter tout entrepreneur gestionnaire qui ne veut pas connaître la faillite de son entreprise.
Elle ne doit rien à la réglementation de l'Etat sinon des problèmes.

Sont en jeu des choses en propriété ou en responsabilité susceptibles d'être endommagées ou totalement détruites dans l'avenir.
Et cette susceptibilité a donné l'idée de contrats originaux, à savoir le contrat d'assurance convenu entre l'assuré et l'assureur qui permet d'échanger les choses immatérielles ou incorporelles qu'on dénomme « risque ».

L'assureur est en effet un producteur de services.
En plus du contrat qu'il met au point, qui permet l'échange de « risque » (cf. ci-dessous) et qui constitue un service rendu à l'assuré, il produit des services autres qui tiennent dans les services d'acceptation du « risque » de l'assuré (cf. ci-dessous) et, en cas de « sinistre » (cf. ci-dessous), dans les service en relation avec les remboursements/indemnisations/réparations ès sinistres (en abrégé, R.I.R.E.S.) de ce dernier (cf. ci-dessous).
Bref, l'assureur offre des services d'assurance et en procède la concurrence sur le marché de l'assurance.

Quant à l'assuré, par symétrie économique, il a une offre de « risque » et une demande des deux types de services d'assurance que produit l'assureur et qu'enferme le contrat d'assurance.


2. Les notions de « risque » et de « facteur de risque »

Alliées aux règles de droit, les règles mathématiques ont d'abord conduit à un vocabulaire technique, riche de mots et d'expressions, qui ont été dénaturés au XXè siècle et, en particulier, ces dernières décennies.
On peut les réduire aux deux fondamentaux, à savoir le mot « risque » et l'expression « facteur de risque ».

Le « risque ».

Par « risque », il faut entendre des pertes d'un bien en propriété ou en responsabilité, des dommages de celui-ci attendus avec incertitude par l'assuré et par l'assureur.
Ceux-là vont du dommage inexistant du bien à sa destruction totale augmentée, le cas échéant, des conséquences économiques que celle-ci génère.

Le « risque » tient aussi, toujours le cas échéant, dans des dépenses inattendues extraordinaires pour que la propriété retrouve son état premier et à quoi le propriétaire ne peut échapper.

A priori, l'évaluation des pertes de propriété, de leurs conséquences économiques ou des dépenses extraordinaires, les unes et les autres attendues avec incertitude, se fait principalement en monnaie et d'un commun accord entre l'assureur et l'assuré grâce au contrat.

Le « risque » emporte sa réalisation.
Quand une des pertes attendues avec incertitude se réalise, on dit, dans le vocabulaire technique de l'assurance, qu'il y a « sinistre » et le montant en monnaie de la perte ne pose pas de problème a priori.

Les « facteurs de risque »

Le « risque » ne doit pas cacher le ou les « facteurs de risque », autre terme technique de l'assurance.
Un « facteur de risque » est toute cause d'une des pertes attendues avec incertitude.

D'un commun accord, l'assureur et l'assuré peuvent privilégier une cause à raison de ses effets désastreux soit pour y prêter attention (maladie), soit, au contraire, pour la rejeter (irresponsabilité).

Et il y a souvent la difficulté pratique de séparer la cause naturelle et la cause humaine (artificielle).

De même que les dommages sont attendus avec incertitude, de même, l'est la survenance du « facteur de risque ».
Pour autant, si l'attente incertaine de la réalisation d'un montant de perte est dénommée « risque », l'attente incertaine de la survenance d'un « facteur de risque » n'a pas reçu de nom technique particulier.

Contrairement au « risque », le « facteur de risque » incertain n'emporte pas sa réalisation.
Quand il survient, il y a « sinistre », mais le montant en monnaie de la perte est en grande partie ignoré a priori.

Remarques.

Après les notions techniques de « risque » et de « facteur de risque » attendu avec incertitude, l’application des règles juridiques et mathématiques amène à la notion de facteur du « facteur de risque».
En effet, un facteur de risque ne doit pas cacher que lui même a des causes d'ordre naturel ou humain.
Il doit d'autant moins les cacher qu'à ces facteurs, il y a, le cas échéant, des remèdes à employer pour freiner ou empêcher leur survenance.

L'application des règles amène aussi à faire référence aux notions techniques de « population de risques » et de « sinistralité », éléments au centre de l'activité de l'assureur.

Par « population de risques », il faut entendre un ensemble de risques individuels et identiques, chacun ayant une réalisation indépendante de celle de tel ou tel autre.

Par « sinistralité », il faut entendre les risques de la population considérée qui se sont réalisés.


3. L'entrepreneur gestionnaire « assureur » (l'offre d'assurance).

Alliées aux règles de droit et aux règles mathématiques, les règles de gestion qu'a découvertes et respecte l'entrepreneur gestionnaire qu'est l'assureur s'articulent sur la technique d'assurance.
L'assurance est, en effet, mieux qu'une simple technique, c'est une organisation technique d'échange des « risques », voire, indirectement, des « facteurs de risque », que gère l'assureur.
Elle fait en sorte que le « risque », chose incorporelle que possède l'assuré potentiel et qu'il évalue « mal », puisse être échangé avec l’assureur.
En vérité, ce dernier « prend des risques » aux assurés potentiels tout en leur vendant des services.

Tout se passe comme s'il permettait à chacun d'eux de lui céder son « mal » moyennant l'achat de services.
En effet, en tant que « mal » échangeable par la technique d'assurance, le « risque » n'a pas un prix d’échange en monnaie « positif », mais un taux d'échange en monnaie « négatif » qui est dénommé « prime pure » d'assurance dans le langage technique de l'assurance.

Le taux d'échange est « négatif » car, pour acquérir le risque, l'assureur ne verse pas une quantité de monnaie au vendeur, l'assuré, mais ce dernier lui en donne une.

C'est une prime car le montant en monnaie n'est pas acquis à l'assureur, mais correspond au montant en monnaie de la perte moyenne, certaine en tendance, que connaîtra sa population de risques et qu’il lui versera au titre des R.I.R.E.S.

La technique dite d'« assurance mutuelle » qui consiste à mettre en regard une population de risques nombreux et la « sinistralité » n'est rien d'autre que la méthode de calcul de cette perte moyenne en tendance.
De cette mise en regard se déduit le montant en monnaie de la prime pure d’assurance.

En d'autres termes, la prime pure est une donnée technique caractéristique de l'état de la connaissance dans le domaine, et non pas une valeur subjective relative que lui donneraient d'un commun accord, l'assureur et l'assuré.

Assurance et réassurance.

Si l'assureur fait de « bons » calculs statistiques, s'il gère la technique d'assurance mutuelle avec efficacité, la quantité de monnaie qu'il reçoit de la population lui permettra de verser les R.I.R.E.S., comme convenu, aux assurés sinistrés.

Conscient qu'il peut faire des erreurs et pour diminuer leurs conséquences néfastes sur son activité, il fait appel à la réassurance, technique complémentaire de la technique d'assurance mutuelle dite en conséquence « directe ».
Cela revient pour lui à vendre, par « traité », tout ou partie de sa population de risques à un taux d'échange en monnaie « négatif ».
Schématiquement, il offre ainsi x% de sa population de risques au réassureur et en conserve (100-x)% ; et il versera des R.I.R.E.S. pour (100-x)%.

Les services d'assurance et leur prix.

Tous ces actes font supporter à l'assureur des charges, les unes en relation avec l'acceptation des risques des assurés, les autres en relation avec les R.I.R.E.S.

Les services d'acceptation du risque ont trait à la définition de celui-ci, aux montants en monnaie des dommages probables qu'il recouvre et à l'élaboration du contrat.

Les services de R.I.R.E.S. ont trait, principalement, au calcul des montants de monnaie à verser et à la vitesse à laquelle ils seront versés.

L’assureur vend ainsi conjointement aux risques qu'il échange avec les assurés, deux types de services, à savoir des services d'acceptation du risque qui lui est proposé et des services de R.I.R.E.S. en cas de sinistre.

Ces services ont des prix en monnaie positifs qui, d’un point de vue comptable, s'ajoutent à la prime pure et qui la font dénommer « prime commerciale ».
Et c'est du montant de la prime commerciale qu'est prêt habituellement à parler l'assureur avec l'assuré.

Remarque : demandes d'assurance, de protection/prévention et d’auto assurance de l'assuré.

Il s'ensuit que, d'un côté, l'assureur a une demande de risques et, de l'autre, il a une offre de services.
Ce qu'il est convenu de dénommer « offre d'assurance » n’est que la résultante de ce couple qu'enferme, en définitive, le contrat d'assurance et il lui correspond une « demande d'assurance » qui émane de l'assuré.
Tout être humain, assuré potentiel, a, en effet, une offre de risque et une demande de services d'assurance dont il est habituel de dénommer « demande d'assurance » la résultante.

De même que, pour l'assureur, assurance et réassurance vont de pair, de même, pour l'assuré, assurance, protection/prévention et auto assurance vont de pair (cf. Becker et Erlich, 1972).

Par « protection/prévention », il faut entendre les moyens que met en oeuvre l'assuré potentiel pour agir sur les facteurs de risque ou les facteurs d'un facteur de risque, pour atténuer leur probabilité de survenance, et, plus techniquement, pour diminuer les probabilités des causes de perte.

Par « auto assurance », il faut entendre que l'assuré potentiel est prêt à supporter une partie de la perte et des dépenses de réparation s’il y a sinistre.
En relation avec l'assureur, il ne demande pas une assurance totale ou bien une indemnisation pour les petits dommages (le mot technique pour rendre compte de ce choix est « franchise »).

Résulte de ce point de vue de la demande d'assurance la prime commerciale qu'en pratique l'assuré potentiel est prêt à payer en monnaie et que la théorie suppose qu'il décompose en prime pure et prix des services.


4. Le potentiel de l'application de l'assurance au système de santé.

Si les économistes ont pris l'habitude de distinguer l'assurance « non vie » et l'assurance vie, ils n'ont pas pris encore le soin de distinguer l' « assurance santé » et l' « assurance maladie ». 

Déjà, selon les pays considérés, il est pourtant question tantôt de l'« assurance santé » (cas de la Suisse par exemple) ou tantôt de l'« assurance maladie » (cas de la France par exemple).

Ensuite, et ce n'est pas qu'une question de mots, c'est aussi ce qui distingue les deux assurances est, qu’on le veuille ou non, une question de réglementation (cf.ci-dessous).

Enfin, l'application de l'assurance au système de santé qu’est l’assurance santé repose sur le « risque santé » tandis que le « risque maladie » est l’un des supports de l’application de l’assurance « à la maladie ».

En d’autres termes, cette situation méthodologique amène d'abord à s'intéresser au risque en question, « risque santé » ou « risque maladie ».


4.A. Le « risque santé »

La santé de chacun n'est jamais qu'un jugement de valeur porté sur l'état physique de sa personne, de son « capital humain » (cf. Grossman, 1999).
Tout être humain dispose d'un capital humain sans quoi il ne saurait agir : on ne fait rien sans rien, à commencer par vivre.
Et avec la mort, le capital disparaît.

Jugé sain, son capital humain fait dire implicitement que sa santé est bonne ou l'est plus ou moins.
"Bonne", elle peut devenir "mauvaise" et cache alors un capital humain endommagé.
A défaut de faire cette nuance, on peut dire que la personne a perdu la – bonne- santé.

"Mauvaise", il s'agit de la restaurer "bonne" et, en conséquence, de réparer le dommage du capital humain en faisant appel aux soins des personnes qualifiées pour ce faire, à savoir les « professions de santé », à commencer par le thérapeute.

Etant donné l'avenir qu'elle se donne, une personne ne peut que s'attendre avec incertitude à perdre sa –bonne- santé, à connaître un capital humain endommagé qui lui occasionnera éventuellement des pertes de revenu en monnaie, mais aussi, à coup sûr, des dépenses extraordinaires en monnaie pour recouvrer la bonne santé.
On peut ainsi définir le « risque santé » comme le risque de dommage de la santé, entendu comme, à la fois, risque de perte de revenu ordinaire et risque de « gain » de dépenses extraordinaires incontournables...
On peut considérer, en conséquence, que toute personne est riche d'un « risque santé » comparable, par exemple, au risque de dommage qu'elle possède en étant propriétaire d'une automobile.

Le risque santé ne doit pas cacher ses « facteurs » qui peuvent être aussi divers que la maladie, l'accident, une vieillesse prématurée (et le risque santé élevé qui va de pair) ou une action irresponsable de la personne qui donnent lieu à une mauvaise santé et qui peuvent affecter les R.I.R.E.S. en cas de sinistre.

Le « risque santé» emporte sa réalisation.
En effet, quand une des pertes attendues avec incertitude se réalise, il y a « sinistre », mais il n'y a pas surprise et les montants en monnaie de la perte de revenu et du « gain » des dépenses extraordinaires ne posent pas a priori de problème ni à l’assureur ni à l'assuré : ils en sont convenus par contrat.


4.B. Le « risque maladie ».

La survenance, attendue avec incertitude, de la seule maladie, en vérité de telle ou telle pathologie, n'est autre que la définition du « risque maladie ». La personne est ainsi riche d'un « risque maladie » comparable, par exemple, au risque de responsabilité qu'elle possède en conduisant une automobile.

Reste que l'accent mis sur le risque maladie tend à cacher, en aval, le risque santé qui pourtant en découle. L'accent mis sur le risque maladie tend aussi à cacher, en amont, les pathologies et leurs causes, et, le cas échéant, à laisser de côté la question de savoir si ces dernières ont des facteurs naturels – vieillesse, maladie génétique, épidémie, action humaine involontaire - ou des facteurs artificiels (i.e. humains) – maladie ou vieillesse par « mauvaise vie », ignorance ou irresponsabilité -.

Contrairement au « risque santé», le « risque maladie » n'emporte pas sa réalisation.
Les dépenses qu'il occasionne sont plus ou moins sans relation mesurable ou connue avec ce qu'il identifie. Quand il survient, les montants en monnaie de la perte de revenu et du « gain » de la dépense en produits de recouvrement de la santé à fournir, sont sinon ignorés a priori, au moins mal cernés par l'assureur ou l'assuré.


4.C. Assurance santé ou assurance maladie.

Dans ces conditions où le « risque santé » et le « risque maladie » ne sont pas pris l'un pour l'autre, l’assurance santé est une assurance du « risque santé » comparable, par exemple, à une assurance automobile dommage.

La santé de chaque personne juridique physique est identifiable à l’intégrité d’une automobile, la mauvaise santé à une déformation de tel ou tel élément (carrosserie, moteur, etc.) de celle-ci à réparer.

Pour sa part, l’assurance maladie est une assurance du « risque maladie » comparable, par exemple, à une assurance de responsabilité automobile...
 Les pathologies prises en considération (selon les mots consacrés) sont supposées avoir tel ou tel mauvais effet sur la santé de la personne juridique physique et donner lieu à tel ou tel montant en monnaie de dépenses, si elles se réalisent, pour que soit recouvrée la bonne santé.
Les pathologies sont comparables aux accidents créés aux tiers par un conducteur automobile et à la responsabilité civile de ce dernier.

Soit dit en passant, ces pathologies sont à distinguer des pathologies dites « orphelines » qui sont désormais considérées comme inhabituelles ou peu nombreuses et qui inquiètent certains réglementeurs soucieux de les inclure dans leur « boite à outils ».
Tout se passe alors comme si la pathologie orpheline rejoignait l’irresponsabilité civile…

C'est ainsi que la distinction entre "assurance santé" et "assurance maladie" renferme d'abord un problème de rhétorique au mauvais sens du mot que les réglementeurs ne maîtrisent pas, surtout s’ils veulent que l’assurance en question soit « obligatoire ».

Elle met surtout de côté que l'assurance santé a pour objet le "risque de perte de la santé", risque cerné, observé, alors que l'assurance maladie a pour objet le risque ou, synonyme, les probabilités du facteur de "risque santé", c'est-à-dire le "risque maladie", lequel ne pourra jamais être a priori cerné précisément

Les assurances se rejoignent ainsi sur certains points, peu importe le risque, mais divergent sur d'autres en raison justement de la définition du risque.

a) Convergence.
Chaque assurance, -santé ou –maladie, peut être envisagée du point de vue de l'assureur (de l'offre d'assurance), du point de vue de l'assuré (de la demande d'assurance) ou encore du point de vue de leur accord
synallagmatique, i.e. du contrat d'assurance.

L'assureur a une demande de risque qu'il gère sur la base d'une technique d'assurance mutuelle (réassurance incluse).
Il offre des services d'assurance, services d'acceptation du risque et service de R.I.R.E.S. pour recouvrer la santé.
Cette dernière offre recouvre, le cas échéant, des services en relation avec la demande de produits (biens ou services) de recouvrement de la santé (cf. ci-dessous).

L'assuré potentiel a une demande d'assurance santé décomposable en une offre de risque et une demande de services d'assurance.
Son offre de risque va de pair avec une demande de protection/prévention tendant à faire baisser les probabilités de perte et une demande d'auto assurance, les deux tendant à faire baisser la prime pure d'assurance (avec franchise plus ou moins élevée).
Sa demande de services d'assurance recouvre éventuellement des spécificités de la demande de produits (biens ou services) pour recouvrer la santé (cf. ci-dessous).

A priori, le contrat d'assurance est l'instrument juridique qui permet à l'assureur et à l'assuré de se mettre d'accord.
La prime commerciale n'est qu'un des éléments économiques qui atteste de leur accord.
Elle ne doit pas cacher le montant en monnaie de la prime pure et tout ce à quoi donne droit celle-ci, une fois payée, en particulier les services de R.I.R.E.S..

b) Divergences.
Pour présenter les grandes lignes de l'assurance mutuelle sans trop de complication, on vient de se placer dans un monde implicitement sans durée.
En relation avec l'application de l'assurance au système de santé, l’abstraction n'est plus tenable.
Il n'est pas plus possible de négliger la réglementation produite par le législateur qui affecte tous ses éléments.
Il convient d'introduire l'une et l'autre.

i) La durée du risque.
L'introduction de la durée ne constitue pas un obstacle pour la compréhension des assurances, mais, au contraire, un degré de liberté sur quoi l'assureur et l'assuré peuvent jouer et qui contribue à ce qu'ils s'entendent plus aisément sur la définition du risque qu'ils échangent, sur le montant en monnaie de la prime pure d'assurance et sur le montant des R.I.R.E.S..

Elle amène d'abord à concevoir des contrats de durée variable proposés par l'assureur et choisis contractuellement par l'assuré en relation avec la durée des risques en question et, en conséquence, avec celle des primes pure ou commerciale qui peut donner lieu à des profils de primes échelonnées dans le temps.

Pour sa part, la technique d’assurance va reposer désormais sur l'actuariat qui permet de gérer le degré de liberté.
Ce dernier permet à l'assureur de proposer divers profils de primes pures (périodiques, avec abonnement, avec mise en réserve d'une partie, etc.) entre quoi choisit l'assuré.

Il amène l'assuré à comprendre que l'assureur lui rend des services.

ii) La réglementation.
L'introduction de la réglementation est une toute autre histoire.
D'abord, elle ne doit pas cacher le choix implicite de mots qu'elle occasionne et qui consiste à parler soit de l'assurance santé (étant donné ou non le « risque santé »), soit de l'assurance maladie (étant donné ou non le « risque maladie »).

La réglementation s'articule ensuite sur le risque ou sur l'assurance et sa ligne d'action est en partie la même, en partie différente.

Elle est la même dans la mesure où elle porte sur 1) le risque et sa durée et 2) la prime commerciale et ses conditions de versement (rarement, le réglementeur distingue prime pure et prime commerciale).

Elle peut faire que l'assureur a l'obligation légale d'assurer tout risque qui lui est présenté ou, au contraire l'interdiction de demander tel ou tel risque de telle ou telle durée.

Elle peut faire qu'il a l'obligation d'employer telle ou telle technique d'assurance (« capitalisation » ou « répartition » par exemple).
Une chose est certaine : toute réglementation du risque se répercute sur la technique d'assurance et donc sur le profil des primes pures où l'inverse, toute réglementation de la technique se répercute sur le profil de ces dernières.

La réglementation peut enfin faire qu'il n'ait pas la liberté de services d'assurance ou bien porter sur le service d'acceptation du risque ou sur celui de R.I.R.E.S.

Pour l'assuré potentiel, elle est, principalement, obligation légale de s'assurer ou bien interdiction de s'assurer auprès de tel ou tel assureur.

En relation avec l'assurance santé, on peut préciser que la réglementation du « risque santé » tient certes dans 1) sa durée et 2) la prime commerciale (si la prime pure n'est pas distinguée) mais aussi dans 3) la taille du « risque santé» qui conduit à la distinction « petit risque » ou « grand risque » et 4) les montants de la perte de revenu ordinaire et du « gain » de dépenses extraordinaires incontournables qui débouchent sur la fixation de la prime pure.

Dans le cadre de l'assurance maladie, le risque maladie n'a pas toujours une « taille » mesurée (par exemple, en France, dans le cas de la « sécurité sociale maladie »).
Quand il en est ainsi, il y a donc réglementation et la réglementation est synonyme de non évaluation du risque maladie.
Elle peut aussi faire en sorte d'obliger à mettre de côté les facteurs naturels ou artificiels (i.e. comportementaux humains).

Pour l'assureur maladie, la réglementation est souvent l'obligation légale d'assurer soit les conséquences de toutes les maladies soient celles de telle ou telle, dans les conditions qui précèdent ou d'autres.

Pour l'assuré maladie, c'est l'obligation de s'assurer plus ou moins aveuglément.


5. Les limites de l'application de l'assurance au système de santé.

Beaucoup diront que le «risque santé » ou le «risque maladie » soulèvent, chacun, des difficultés de différente nature, que, pour cette raison, l'application de l'assurance au système de santé est problématique et que, en conséquence, l'assurance, -santé ou -maladie, doit être réglementée.

Par exemple, un leitmotiv est de dire que le risque santé ou maladie n'est pas un risque comme un autre... car il concerne la vie humaine – à cette occasion, le dommage du capital humain comparable à n'importe quel dommage de propriété, est refusé ou insoupçonné -.

Autre exemple, l'assurance santé n'est pas comparable à une assurance automobile dommage car le capital humain endommagé par la maladie, ne saurait être comparable à une automobile endommagée : celle-ci, « neuve et non endommagée », a un prix en monnaie que n'a pas le capital humain...
Le médecin ne saurait être comparé à un garagiste chargé de la réparation même si les mêmes diront, à l'occasion, qu'il faut faire réglementer les relations entre l'assureur et les prestataires de santé qu'il choisit pour l'assuré, à l'image de ce qui se passe entre l'assureur et le garagiste.

Autre exemple, il ne faut pas envisager les relations entre l'assuré et le médecin que choisit ce dernier à l'image de ce qui se passe entre le propriétaire du véhicule endommagé et le garagiste.

Dernier exemple, on dira que la maladie, « facteur de risque santé » attendu avec incertitude, n'est pas comparable à une responsabilité humaine « facteur de risque automobile ».

Et tout cela s'ajoute aux biais habituels prétendument cernés par certaine théorie de l'assurance comme le « moral hazard », la malversation et l'asymétrie de l'information des parties contractantes dans quoi elle refuse de voir, tout simplement, des coûts de l'assureur.

Mais tout cela est balivernes pour impressionner l'innocent.
Ce ne sont que de prétendues limites qui ont été données à l'assurance -santé ou -maladie sur la base d'hypothèses discutables et qui sont, d’abord, en relation avec la réglementation du marché de la santé quoiqu'on ne le souligne pas.

Déjà, au lieu de se féliciter du progrès de la connaissance que sont l'assurance mutuelle, son application au risque en question et son évolution depuis l'origine, on tend à noircir le tableau...

Les limites naturelles de l'innovation, de fait, de la connaissance, sont pourtant, au stade où elles se trouvent, provisoires et ne peuvent qu'être éloignées progressivement s'il y a liberté tandis qu'à l'opposé, celles de la réglementation, artificielles, sont permanentes autant que celle-ci existe, entre deux réformes, et que, tenant de l'accordéon, elles suscitent une incertitude coûteuse en sus de l'entrave qu'elles constituent pour l'innovation.

Il faut en convenir : le droit, les statistiques et l'art de l'assureur se sont retrouvés dans une grande innovation, à savoir l'assurance mutuelle, a priori sans limite.
Mais, depuis lors, celle-ci chemine sur une voie qui est entravée par des réglementations en nombre croissant qui ne remédient en rien à ses prétendus inconvénients, bien au contraire.

La réglementation de la prime commerciale, faux prix en monnaie par excellence, ne peut que dénaturer l'information de l'assuré sur l' « abondance des maux » en question dans l'assurance et désorienter les décisions en la matière.

A supposer que la prime pure soit connue de l'assuré, une telle réglementation contribue à cacher celle des services et du prix en monnaie en ceux-ci.
Rien ne justifie que la définition des services ne soit pas libre et connue de l'assuré, ni que leur prix ne le soit pas...
Rien ne justifie de ne pas distinguer les deux catégories de services.
 Il ne faut pas oublier que c'est dans ce domaine des services d'assurance que s'exerce la concurrence entre assureurs et que le silence  sur ce domaine de l’économie politique y nuit.
Des assureurs ou des réglementeurs de l’assurance font en effet porter la concurrence sur d’autres considérations que « la liberté d’offrir des services » pour le moins mal venues, à commencer par des prix bas ou les règles qu’ils imaginent pouvoir faire porter sur des prix ou des quantités.

A ce point, il convient de distinguer l'assurance santé et l'assurance maladie.

Il faut reconnaître que les services d'assurance maladie sont plus difficiles à cerner que les services d'assurance santé dont le montant peut être défini a priori par contrat.
Et cette difficulté est la porte ouverte à d'autres difficultés soit recherchées par les uns, soit fuies par les autres.

Non seulement la demande des services d'assurance santé par l'assuré ne véhicule pas de difficulté, mais encore, en relation avec la protection/prévention ou l'auto assurance, peut se faire un choix d'assurance éclairé : l’assuré sait qu'il peut avoir tel ou tel contrat d'assurance santé si....

La réglementation de la prime pure ne doit pas cacher celle de la technique d’assurance dont elle procède et des difficultés qu'elle lui suscite.

La prime pure « maladie » a un montant ignoré a priori par l'assuré maladie alors qu'il en est différemment de l'assuré santé qui a la capacité de choisir rationnellement une franchise.

La sinistralité santé est mieux connue que la sinistralité maladie. Elle est plus fine...

La réglementation a surtout des effets plus ou moins néfastes tant sur l'assuré que sur l'assureur et, en conséquence, sur le contrat d'assurance quand ce dernier n'est pas la première cible du réglementeur.
Par exemple, par ignorance ou noir dessein, ce dernier ne fait pas de distinction dans la demande d’assurance entre l'offre de risque et les demandes de service.
Il s'ensuit que la réglementation empêche l'assuré de séparer la prime pure et les prix des services et de prendre de bonnes décisions.
C'est une autre limite importante à l'application de l'assurance au système de santé.

Elle rejoint celle qui tient au silence de l'assureur sur les prix des services qu'il offre ou sur les prix de ceux que cachent ceux qu'il offre.
Elle rejoint autant celle qui tient au fait que l’assureur ne se préoccupe pas des prix des services qu’il offre que celle qui veut que l’assureur ne mette pas au premier plan du contrat qu’il propose à l’assuré l’ensemble des services qu’il lui offre (tous ces services étant en relation avec le marché de la santé, avec le choix des prestataires dans le cadre des R.I.R.E.S.) et dans le fait que l'assuré s'en accommode.

Autre exemple, l'obligation de s'assurer, réglementation discutable, est source de difficultés bien connues et entraine la déresponsabilisation de l'assuré, limite par excellence de l'application de l'assurance.
L'interdiction de s'assurer auprès de tel ou tel assureur, réglementation injustifiable, est source de difficultés et entraine une autre déresponsabilisation et la même limite.

Et c'est le comportement imputé parfois aux assurés selon lequel ils voudraient "rentabiliser" leurs primes en tendant à surconsommer (R.I.R.E.S. excessifs).
Et c'est aussi l'idée que les prestataires du secteur de la santé n'auraient aucune raison de ne pas les encourager (connivence assurés-prestataires de santé.

Bref, on a tendance à privilégier des difficultés qui existeraient dans la relation entre la demande des produits de santé par l'assureur ou par l'assuré et « la » demande d'assurance sans autre précision.

On oublie ainsi qu'à cause de la réglementation, le contrat d'assurance ne peut pas jouer le rôle qu'il devrait jouer, à savoir faire que l'assuré et l'assureur s'informent mutuellement et accordent leur volonté en général et, en particulier, sur la consommation des produits de santé en relation avec les R.I.R.E.S. en cas de sinistre.

Bien plus, et primo, quand il est lui-même réglementé, sa réglementation tend à faire inclure, en général, dans le contrat un tiers - à savoir les professions de santé, non choisies par les deux parties, mais, dans le moins mauvais des cas, par l'une d'elles – dans le pire, par le réglementeur -.
Loin d'harmoniser, elle ne peut que susciter des antagonismes.

Secundo, à l’occasion de l'inclusion, directe ou indirecte, le médecin voit, pour sa part, sa liberté d'exercice mise en danger contre toute défense.
Et l'assurance réglementée en vient ainsi à apparaître comme un cheval de Troie pour limiter la liberté de la médecine.
Est essentielle la question de la liberté de la médecine, i.e. de la liberté de soigner pour les médecins ou bien, pour les assurés, d'être soignés par qui bon leur semble, gage parmi d'autres vraisemblable du succès des soins et de l'innovation en médecine ou bien pour les assureurs, d’avoir un marché de la santé concurrentiel...
Le « colloque singulier » se conçoit entre le médecin et son patient, mais pas, au moins a priori, entre l'assureur et le médecin, ni a fortiori, entre l’assureur, le médecin et l’assuré.

Tertio, résulte le faux problème de la symétrie des choix de l'assureur et de l'assuré.
Selon des théories, l'assureur devrait avoir la même liberté de choisir les produits de santé que l'assuré, en accord ou non avec celui-ci.
De fait, elles oublient que c'est le contrat d'assurance réglementé qui ouvre la porte à ce propos.
En liberté contractuelle, ce point passerait inaperçu pour autant qu'il ne serait qu'un point parmi d'autres débattu par l'assuré et l'assureur.


6. Un dernier mot.

Comme en d'autres matières, on ne saurait prédire l'innovation et ses bienfaits en matière d'assurance.
Mais une chose est sûre: la réglementation des éléments de l'assurance est source de gaspillage car elle limite l'innovation, la retarde et fait imputer au contrat d'assurance qu'elle dénature des défauts qu'il n'a pas mais dont elle est la principale cause.


Références

Bastiat, F. (1850), Harmonies économiques, Editions du Trident, Paris, 2009.

Becker, G.S. et Ehrlich, I. (1972), "Market insurance, Self-Insurance and Self-Protection", The Journal of Political Economy, 80, juillet-août, pp.623-648.

Grossman, M. (1999), « The Human Capital Model of the Demand for Health », N.B.E.R. Working Paper No 7078, avril.

Lane, G. (1995), "Vingt-cinq ans d'économie de l'assurance" dans Le Pen et alii (eds.), Paris Dauphine : vingt-cinq ans de sciences d'organisation, Masson, Paris, pp.179-196.

Lane, G. (2001), "Bastiat, l'aversion pour l'incertitude et la loi de l'association", Journal des économistes et des études humaines, 11, 2/3, juin-septembre, pp.415-450.

Lane, G. (2008), La sécurité sociale et comment s'en sortir, Editions du Trident, Paris.

Rees R., Gravelle H., Wambach A. (1999) "Regulation of Insurance Markets", The Geneva Papers on Risk and Insurance Theory, 24: 55–68. "





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